12-punkts Medical Record Checklista

En medicinsk post är en systematisk dokumentation av patientens medicinska historia och vård. Det innehåller vanligtvis patientens hälsoinformation (PHI) som innehåller identifieringsinformation, hälsohistoria, undersökningsresultat och faktureringsinformation.
Medicinska journaler har traditionellt hållits i pappersform, med flikar som skiljer avsnitten. När tryckta rapporter genererades flyttades de till rätt flik. Med ankomsten av den elektroniska patientjournalen kan dessa avsnitt fortfarande hittas, men som flikar eller menyer i den elektroniska posten.

Patient Demographics

Ansiktsark, Registreringsformulär:

Patientnamn
Adress och telefonnummer (hem och mobil)
E-postadress
Kön, ålder, födelsedag och ras (etnicitet)
Yrke och arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer
Makens namn och kontaktuppgifter
Vid kontakt med nödsituationer

Finansiell information

Försäkringsbetalarens namn, adress och telefonnummer
Abonnentnamn
Försäkringsnummer
Ansvarig partens namn, adress och telefonnummer
, parti arbetsgivare, yrke och arbetsgivare telefonnummer
Patientrelation med den försäkrade

Samtycke och auktoriseringsformulär

Samtycke till behandling: För varje behandlingssätt som ligger ovanför rutinmässiga medicinska förfaranden måste läkaren avslöja så mycket information som möjligt så att patienten kan fatta ett välgrundat beslut om sin vård. Denna information bör innehålla:

Diagnos och chans att återhämta sig
Den rekommenderade behandlingstiden
Risker och fördelar som är inblandade i behandlingen
Riskerar om ingen behandling tas
Sannolikheten för framgång om behandling tas
Återhämtningsutmaningar och tidslängd

Tilldelning av förmåner: patienten eller garantisten bemyndigar sitt sjukförsäkringsbolag att göra betalningar direkt till läkare, sjukvård eller sjukhus för behandling som mottas.
Utgivning av information: Ett giltigt tillstånd att släppa ut skyddad hälsoinformation inkluderar:

Identitetsverifiering som ett körkort.
En beskrivning av den information som ska användas eller avslöjas.
Namnet på personen eller organisationen som är behörig att lämna informationen.
Namnet på den person eller organisation som informationen ska lämnas ut.
Underskrift av den person som har befogenhet att släppa upp informationen.

Behandlingshistoria

Huvudklagomål
Sjukdomshistoria
Vitala tecken
Fysisk undersökning
Kirurgisk historia
Obstetrisk historia
Medicinska allergier
Familjehistoria
Immuniseringshistoria
Vanor som motion, kost, alkoholintag, rökning och drogbruk / missbruk
Utvecklingshistoria

Progress Notes

Progress noter inkluderar ny information och förändringar under patientbehandling. De skrivs av alla medlemmar av patientens behandlingsgrupp. Några av de uppgifter som ingår i notiser är:

Observationer av patientens fysiska och psykiska tillstånd
Plötsliga förändringar i patientens tillstånd
Vitala tecken med vissa intervall
Matintag
Blås- och tarmfunktioner

Läkarens order och recept

Läkares order till patienten att få test, procedurer eller operation, inklusive instruktioner till andra medlemmar av behandlingslaget.
Recept för mediciner och medicinsk utrustning eller utrustning för patienterna hemma.

Consults

Fynd och åsikter från rådgivande läkare.

Lab rapporter

Rekord av fynd från laboratorietestning.

Radiologi rapporter

Rekord av fynd från röntgenprovning.

Nursing Notes

Sjuksköterskor inkluderar dokumentation som är separat från läkaren inklusive:

Patientbedömning
processer
Intervention
Utvärdering

Läkemedelslista

Prescription och nonprescription medication inklusive dos, metod för intag och schema.

HIPAA Meddelande om sekretesspraxis

Detta tillkännagivande, som krävs enligt HIPAA: s sekretessregel, ger patienterna rätt att bli informerad om deras integritetsrättigheter i samband med deras skyddade hälsoinformation (PHI).
Varje medicinskt kontor har ett ansvar för sina patienter enligt federal lag för att hålla sin personliga hälsoinformation privat och säker. Upplysningar om patientens skyddade hälsoinformation utan deras godkännande betraktas som ett brott mot sekretessregeln enligt HIPAA. De flesta brott mot integritet beror inte på skadlig avsikt men är oavsiktliga eller oaktsamma från organisationen.

Utveckla en formell säkerhetshanteringsprocess, inklusive utveckling av policyer och rutiner, interna revisioner, beredskapsplaner och andra skyddsåtgärder för att säkerställa att läkarkontorets personal följs.
Utveckla policy för verifiering av behörigheter för tillträde, utrustningskontroll och hantering av besökare.
Utveckla och tillhandahålla dokumentation inklusive instruktioner om hur ditt medicinska kontor kan hjälpa till att skydda PHI (till exempel logga av datorn innan du lämnar den obevakad).
Upprätta unik användaridentifiering inklusive lösenord och PIN-nummer.