Översikt över UB-04-formuläret
Den nationella enhetliga faktureringskommittén och American Hospital Association utformar och ändrar specifikationerna för den officiella elektroniska datasatsen UB-04. De publicerar UB-04 Manual.
Vem kan fakturera fordringar med UB-04?
Varje institutionell leverantör kan använda UB-04 för att betala medicinska fordringar. Detta inkluderar:- Gemenskapens psykiatriska centrum
- Omfattande öppenvårdsrehabiliteringsanläggningar
- Critical access sjukhus
- Enda-stadium njursjukdomar anläggningar
- Federalt kvalificerade hälsocentraler
- Histokompatibilitetslaboratorier
- Hem hälsa byråer
- Hospices
- sjukhus
- Indiska hälsovårdstjänster
- Organorganisationer
- Poliklinisk sjukvårdstjänster
- Arbetstjänster
- Talpatologitjänster
- Religiösa icke-medicinska vårdinrättningar
- Landsbygds hälsokliniker
- Kvalificerade vårdanläggningar
Tips för att förbereda UB-04
För att fylla i formuläret exakt och helt, var noga med att:- Kolla med varje försäkringsbetalare för att bestämma vilken data som krävs.
- Se till att alla data har skrivits in korrekt och korrekt i rätt fält.
- Ange försäkringsinformation inklusive patientens namn exakt som det framgår av försäkringskortet.
- Använd korrekta diagnoskoder (ICD-9 eller ICD-10) och procedurkoder (CPT / HCPCS) med hjälp av modifierare vid behov.
- Använd endast den fysiska adressen för servicefältets platsfält.
- Inkludera National Provider Identifier (NPI) information där det anges.
Fält av UB-04
Det finns 81 fält eller linjer på en UB-04. De kallas formgivare eller "FL". Varje formlokaliserare har ett unikt syfte.- Form Locator 1: Fakturering leverantör namn, gatuadress, stad, stat, postnummer, telefon, fax och landskod
- Form Locator 2: Fakturering leverantörens betala namn, adress, stad, stat, postnummer och ID om det skiljer sig från fält 1
- Form Locator 3: Patientens kontrollnummer och sjukskrivningsnummer för din anläggning
- Form Locator 4: Typ av faktura (TOB). Detta är en fyrsiffrig kod som börjar med noll, enligt de nationella riktlinjerna för enhetlig faktureringskommitté.
- Formulator 5: Federal skatt nummer för din anläggning
- Form Locator 6: Uttalande från och med datum för den tjänst som omfattas av fordran, i MMDDYY (månad, datum, år) format.
- Form Locator 7: Används inte
- Form Locator 8: Patientnamn i Last, First, MI-format
- Form Locator 9: Patientadress, stad, stat, postnummer och landskod
- Form Locator 10: Patientfödelsedatum i MMDDCCYY (månad, dag, sekel, år) format
- Form Locator 11: Patientsex (M, F eller U)
- Form Locator 12: Inträdesdatum i MMDDCCYY-format
- Formulator 13: Entrétid med tvåsiffrig kod från 00 till midnatt till 23 klockan 11.00.
- Form Locator 14: Typ av besök: 1 för nödsituation, 2 för brådskande, 3 för valfri, 4 för nyfödda, 5 för trauma, 9 för information ej tillgänglig.
- Form Locator 15: Ursprungspunkt (upptagningskälla)
- Form Locator 16: Utloppstid i samma format som linje 13.
- Form Locator 17: Laddningsstatus med de tvåsiffriga koderna från NUBC-manualen.
- Formulator 18-28: Villkorskoder med de tvåsiffriga koderna från NUBC-manualen för upp till 11 händelser.
- Form Locator 29: Olycksfall (om tillämpligt) med tvåsiffrig tillståndskod
- Formlokaliserare 30: Används inte
- Formlokaliserare 31-34 Förekomstkoder och datum med NUBC-manualen för koder
- Formulator 35-36: Förekomstspänningskoder och datum i MMDDYY-format
- Form Locator 37: Används inte
- Form Locator 38: Ansvarig partens namn och adress
- Formulator 39-41: Värdekoder och belopp för speciella omständigheter från NUBC manualen
- Formulator 42: Intäktskoder från NUBC manualen
- Form Locator 43: Inkomstkodsbeskrivning, IDE-nummer (IDE) eller Medicaid Drug Rebate NDC (nationell narkotikakod)
- Formulator 44: HCPCS (Hälso-och sjukvårdsförfarandet kodningssystem), boende priser, HIPPS (sjukförsäkring prospektiva betalningssystem) priskoder
- Form Locator 45: Service datum
- Form Locator 46: Serviceenheter
- Form Locator 47: Totalkostnader
- Form Locator 48: Icke-täckta avgifter
- Form Locator 49: Page_of_ och Creation date
- Formulator 50: Betalaridentifiering (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 51: Hälsoplan ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 52: Utgivning av information (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 53: Tilldelning av förmåner (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formlokatorn 54: Förutbetalningar (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 55: Beräknat belopp (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 56: Fakturering leverantörens nationella leverantörsidentifierare (NPI)
- Form Locator 57: Övriga leverantörs-ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 58: Försäkrades namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 59: Patientens relation (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 60: Försäkrades unika ID (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 61: Försäkringsgruppens namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 62: Försäkringsgruppsnummer (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 63: Behandlingsbehörighetskod (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 64: Dokumentkontrollnummer som även kallas internt kontrollnummer (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Formulator 65: Försäkrades arbetsgivarens namn (a) Primär, (b) Sekundär och (c) Tertiär
- Form Locator 66: Diagnoskoder (ICD)
- Form Locator 67: Principen diagnos kod, annan diagnos och nuvarande införande (POA) indikatorer
- Form Locator 68: Används inte
- Form Locator 69: Inmatning av diagnoskoder
- Form Locator 70: Patient anledning till visitkod
- Form Locator 71: PPS-kod (Prospective Payment System)
- Form Locator 72: Extern orsak till skada och POA-indikator
- Form Locator 73: Används inte
- Form Locator 74: Annan procedurkod och datum
- Form Locator 75: Används inte
- Form Locator 76: Att delta i leverantören NPI, ID, kvalificatorer och för- och efternamn
- Form Locator 77: Operationsläkare NPI, ID, kvalificatörer och för- och efternamn
- Form Locator 78: Annan leverantör NPI, ID, kvalificerare och för- och efternamn
- Form Locator 79: Annan leverantör NPI, ID, kvalificerare och för- och efternamn
- Form Locator 80: Anmärkningar
- Form Locator 81: Taxonomyskod och kvalifikator
