Grunderna för sjukförsäkring planer

Förstå grunderna i sjukförsäkringsplaner gör det möjligt för medicinsk kontorspersonal att effektivt kommunicera med patienter om deras sjukförsäkringsförmåner och diskutera patientkontoinformation med försäkringsbolagets företrädare.
Att ha en grundläggande förståelse för varje typ av försäkring kommer att minimera komplikationer för att ansöka om anspråk och samla in betalningar. Det finns två huvudtyper av sjukförsäkringsplaner:

1. Ersättningsförsäkring
2. Hanterade vårdplaner

Ersättningsförsäkring

Skadeförsäkringsplaner gör betalningar till läkarkontoret baserat på avgifts-för-service-modellen. I en avgift för service betalas det medicinska kontoret ett bestämt belopp för varje typ eller tjänstgöringsenhet som utförts. Ett kontorbesök, laboratorietester, röntgen eller annan tjänst betalas individuellt enligt avgiftsschema. Denna betalningsmetod tillåter det medicinska kontoret att få maximal ersättning för varje episod av vård.
Patienter som har en ersättningsplan betalar för tjänster i ficka och söker ersättning för täckta tjänster från deras försäkringsplanleverantör. Det medicinska kontoret blir bara involverat för tjänster som kräver förhandstillstånd.
Dessutom ersättningsplaner:

• Medlemmarna hör inte till ett nätverk av läkare
• Inga hänvisningar krävs för specialbesök
• Betalningar görs utifrån den vanliga, vanliga och rimliga (UCR) avgiften för täckta tjänster.

Hanterade vårdplaner

Hantera vårdplaner försöker hantera kostnaderna för hälsovård för sina medlemmar genom att samordna och planera vård med nätverket av läkare, specialister och sjukhus. Det finns fyra typer av hanterade vårdplaner:

1. Hälsounderhållsorganisationer (HMO)
2. Företagen leverantörsorganisationer (PPOs)
3. Exklusiva leverantörsorganisationer (EPO)
4. POS-planer

De viktigaste skillnaderna mellan dessa typer av hanterade vårdplaner är listade nedan.

1. Hälsounderhållsorganisationer (HMO)

Den karaktäristiska egenskapen som utmärker sig mest med HMO-planer är dess kapitalsättningsmetod. Per patientbetalning, eller kapitaltillskott, är fasta, månatliga betalningar som tas emot av sjukhuset för patienten. Detta belopp förblir detsamma oavsett hur många besök patienten har eller kostnaden för kostnaderna och även när de inte alls tar hand om vård. Andra egenskaper hos en HMO är:

• Begränsad till leverantörer av nät utom i nödsituationer
• Hänvisningar krävs för att se en specialist
• Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
• Medlemmarna har inga självriska och minimala copays

2. Preferred Provider Organizations (PPOs)

PPOs liknar ersättningsplaner på många sätt. Både PPO och ersättningsplaner betalas med avgift för service. I en avgift för service betalas det medicinska kontoret ett bestämt belopp för varje typ eller tjänstgöringsenhet som utförts. Ett kontorbesök, laboratorietester, röntgen eller annan tjänst betalas individuellt enligt avgiftsschema. Denna betalningsmetod tillåter det medicinska kontoret att få maximal ersättning för varje episod av vård. Andra egenskaper hos en PPO är:

• Tillhandahållare av in- och ut-nätoperatörer får betala mindre när nätleverantörer används
• Inga hänvisningar krävs för att se en specialist
• Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
• Medlemmarna kan vara ansvariga för självrisker, copays och coinsurance

3. Exklusiva leverantörsorganisationer (EPO)

EPO är liknande men mer restriktiva än PPO.

• Begränsad till leverantörer av nät utom i nödsituationer
• Inga hänvisningar krävs för att se en specialist
• Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
• Medlemmarna kan vara ansvariga för självrisker, copays och coinsurance

4. POS-planer

POS planer är ett kors mellan PPO planer och HMO planer. POS-planer erbjuder tjänster utanför nätet, men vissa av dem kan vara begränsade, reducerade eller otillgängliga.

• Tillhandahållare av in- och ut-nätoperatörer får betala mindre när nätleverantörer används
• Hänvisningar krävs för att se en specialist
• Förhandstillstånd krävs för vissa tjänster
• Medlemmarna kan vara ansvariga för självrisker, copays och coinsurance