Översikt över Congestive Heart Failure (CHF)

Kongestivt hjärtsvikt (CHF) är termen som används för att beskriva vad som händer när hjärtat inte kan pumpa tillräckligt med blod för att möta kroppens behov. (Det ska inte förväxlas med hjärtstopp där hjärtat slutar slå helt.) CHF är helt enkelt hjärtmuskelns otillräckliga funktion. Villkoren kan antingen vara akut, vilket betyder att det sker snabbt eller kroniskt, vilket innebär att det uppstår på lång sikt.
Symptom på CHF kan innefatta trötthet, svullnad i benen och andfåddhet (speciellt med motion). CHF kan diagnostiseras baserat på en översyn av dina symtom, blodprov, en hjärt-ultraljud och röntgen. Behandlingen kan variera med den bakomliggande orsaken och kan omfatta kost, motion, antihypertensiva läkemedel, blodförtunnare och läkemedel som Entresto, som är speciellt utformade för att behandla hjärtsvikt.
Svåra fall kan kräva en implanterbar hjärtanordning för att förbättra hjärtens styrka eller rytm. I värsta fall kan en hjärttransplantation krävas.

symtom

Symptomen på CHF kan variera beroende på hjärtskador, som beskrivs i stor utsträckning som vänstersidig hjärtsvikt, högersidig hjärtsvikt eller biventrikulär misslyckande.

Vänstersidigt misslyckande

Hjärtans vänstra sida är ansvarig för att ta emot syreberikat blod från lungorna och pumpa det till resten av kroppen.
Om hjärtat misslyckas på vänster sida (kallat hjärtfel i vänster hjärtfrekvens), kommer det att ligga upp i lungorna, beröva resten av syrehusets kroppsbehov.
Vänstersidig hjärtsvikt orsakas antingen av systolisk dysfunktion, vilket är när hjärtat inte pumpar ut blod så långt det ska eller diastolisk dysfunktion, där hjärtat inte fyller på blod som det borde.
Vänstersidigt systoliskt hjärtsvikt Karakteristiska symtom på vänstersidig hjärtsvikt inkluderar:

Trötthet
Yrsel
Andnöd, särskilt när du ligger platt eller under ansträngning
Torr hackning eller väsen
Rales och knäckande ljud i lungorna
Onormala "galoppande" hjärteljud (galopprytm)
Nattpustlöshet (paroxysmal nattlig dyspné)
Kall hudtemperatur
Bluish hudtoner på grund av brist på syre (cyanos)
Förvirring

Högersidigt misslyckande

Höger sida av hjärtat är ansvarig för att ta emot syrefattigt blod från kroppen och pumpa det till lungorna för att vara syresatt.
Om hjärtans högra sida misslyckas (känd som hjärtsvikt i hjärtsvikt) kan hjärtat inte fylla med tillräckligt med blod, vilket gör att blodet går tillbaka i venerna.
Högerhjärtat hjärtsvikt orsakas ofta av lunghjärtatsjukdom (cor pulmonale), där förstoringen eller felet i den högra kammaren leder till cirkulationsstockning i lungorna såväl som resten av kroppen.
Karakteristiska symptom på högsidigt hjärtsvikt inkluderar:

Trötthet
Svaghet
Andnöd, särskilt med motion
Ackumulering av vätska, vanligtvis i nedre benen (perifer ödem) eller nedre delen av ryggen (sakral ödem)
En distended jugular vena i nacken
Snabb hjärtfrekvens (takykardi)
Bröstsmärta eller tryck
Yrsel
Kronisk hosta
Hyppig natturinering (nocturia)
Uppbyggnaden av vätska i buken (ascites)
En förstorad lever
Illamående
Aptitlöshet

Biventrikulär misslyckande

Biventrikulärt hjärtsvikt innebär misslyckande av både vänster och höger hjärtkärl. Det är den typ som oftast ses i klinisk praxis och kommer att manifestera med symtom som är karakteristiska för både vänster och höger hjärtsvikt.
En av de vanligaste egenskaperna hos biventrikulärt hjärtsvikt är pleural effusion, insamling av vätska mellan lung- och bröstväggen.
Medan pleural effusion kan uppstå med högersidig hjärtsvikt och i mindre utsträckning med vänstersidig hjärtsvikt, är det mycket mer karakteristiskt när båda sidor är inblandade. Symptom på pleural effusion inkluderar:

Skarp bröstsmärta
Andnöd, särskilt med aktivitet
Kronisk torr hosta
Feber
Svårighet att andas när du ligger
Svårighet att ta djupa andetag
Hållbar hicka

komplikationer

CHF är en potentiell komplikation av många olika sjukdomar och störningar. Utvecklingen av CHF kan dock stimulera ytterligare komplikationer, öka risken för sjukdom, oförmåga och död. Karakteristiska komplikationer av CHF inkluderar:

Venös tromboembolism, vilket är en blodpropp som bildar när blodet börjar svälla i en ven. Om blodproppen går av och går till lungan kan det orsaka lungemboli. Om det bryts och loggar i hjärnan kan det orsaka stroke.
Njursvikt, vilket kan uppstå när minskad blodcirkulation gör att avfallsprodukter ackumuleras i kroppen. Om allvarlig, dialys eller njurtransplantation kan krävas.
Leverskada. Detta förekommer vanligen med avancerat högersidig hjärtsvikt när hjärtat misslyckas med att leverera med blodet som det behöver fungera, vilket leder till portalhypertension (högt blodtryck i levern), cirros och leverfel.
Lungskador, inklusive empyema (ackumulering av pus), pneumothorax (kollapsad lunga) och lungfibros (lungörtbildning) som är en vanlig komplikation av pleurala effusion.
Hjärtventilskador, vilket kan uppstå som ditt hjärta arbetar hårdare för att pumpa blod, vilket leder till att ventilerna förstoras onormalt. Långvarig inflammation och hjärtskador kan leda till svår arytmi, hjärtstopp och plötslig död.

orsaker

Orsaker till CHF inkluderar kranskärlssjukdom, högt blodtryck, hjärtfluktsjukdom, infektion, överdriven alkoholanvändning eller en tidigare hjärtattack.
Kongestivt hjärtsvikt (ofta hänvisat till helt enkelt som hjärtsvikt) påverkar cirka 6 miljoner amerikaner och är den främsta orsaken till sjukhusvistelse hos personer över 65 år. Över 650 000 nya fall diagnostiseras varje år.
Ordet "congestive" avser uppbyggnad av vätska i vener och vävnader i lungorna och andra delar av kroppen. Det är denna trängsel som utlöser många av de karakteristiska symptomen på CHF.
CHF orsakas av ett antal tillstånd som skadar hjärtmuskeln, kallad kardiomyopati. Vanliga orsaker är:

Kranskärlssjukdom (CAD), där arterierna som ger blod och syre till hjärtat blir smala eller obstruerade
Hjärtinfarkt (MI), även känd som hjärtinfarkt, där en kransartär blockeras, som svälter och dödar hjärtmuskulaturvävnader
Hjärtbelastning (inklusive högt hjärtsvikt), där hjärtat är överbearbetat av tillstånd som högt blodtryck, njursjukdom, diabetes, hjärtfluktsjukdom, medfödd hjärtefel, Pagets sjukdom, cirros eller multipel myelom
infektioner, vilket inkluderar virusinfektioner som tyska mässling (rubella) eller coxsackie B-virus. En annan orsak är systemiska virusinfektioner, såsom HIV, vilket kan leda till progressiv skada på hjärtmuskeln. Icke-virala sjukdomar som Chagas sjukdom kan också orsaka hjärtsvikt.
Långvarig alkohol- eller drogmissbruk, inklusive metamfetamin eller kokainmissbruk
Cancer kemoterapi läkemedel som daunorubicin, cyklofosfamid och trastuzumab
amyloidos, ett tillstånd där amyloidproteiner byggs upp i hjärtmuskeln, ofta i samband med kroniska inflammatoriska störningar som lupus, reumatoid artrit och inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Obstruktiv sömnapné, en form av sömnapné betraktas som en oberoende riskfaktor för CHF när den åtföljs av fetma, hypertoni eller diabetes
Giftig exponering att bly eller kobolt

Akut dekompenserad hjärtfel

Kroniskt hjärtsvikt är det stadium i vilket hjärtförhållandet är stabilt. Kroniskt hjärtsvikt kan ibland utvecklas till akut dekompenserad hjärtsvikt (ADHF) där symptomen förvärras och ökar risken för andningsfel.
ADHF om det ofta utlöses av en anstiftande händelse som:

Hjärtattack
lunginflammation
Okontrollerad eller förvärrad hypertoni
Hypertyreoidism (överaktiv sköldkörtel)
Allvarlig anemi
Arytmi (onormal hjärtrytm)

Diagnos

Om misstänkt hjärtsvikt misstänks, kommer din läkare att göra diagnosen utifrån en granskning av dina symtom, en fysisk undersökning, blodprov, avbildningstester och annan diagnostik avsedd att mäta hjärtsfunktionen. Felet kommer då att klassificeras efter svårighetsgrad för att rikta lämplig behandling.

Fysisk undersökning

Efter en genomgång av dina symtom och medicinska historier ska din läkare genomföra en fysisk tentamen för att identifiera symptomen som indikerar CHF. Detta kommer bland annat att innehålla en översyn av din:

Blodtryck
Hjärtfrekvens
Hjärtljud (för att kontrollera om onormala rytmer)
Lungljud (för att bedöma överbelastning, råg eller effusion)
Lägre extremiteter (för att kontrollera tecken på ödem)
Jugular vena i nacken (för att kontrollera om den är bulging eller distended)

Laboratorietester

Det finns ett antal blodprov som används för att diagnostisera CHF, av vilka vissa kan identifiera den underliggande orsaken till dysfunktionen. Dessa kan inkludera ett fullständigt blodantal (för att kontrollera anemi), ett C-reaktivt protein (för att upptäcka tecken på infektion) och leverfunktion, njurefunktion eller sköldkörtelfunktionstest (för att fastställa om andra organsystem är inblandade och varför).
Förmodligen är det viktigaste testet det B-typ natriuretiska peptid-testet (BNP) som detekterar ett specifikt hormon som utsöndras av hjärtat som svar på förändringar i blodtrycket. När hjärtat är stressat och arbetar hårdare att pumpa blod, börjar koncentrationen av BNP i blodet stiga.
BNP-testet är en av hjärnstensdiagnostik av hjärtsvikt. Ökningar i BNP-värden motsvarar dock inte nödvändigtvis tillståndets allvar.
I de flesta laboratorier kan en BNP på mindre än 100 picogram per milliliter (pg / ml) definitivt utesluta CHF i 98 procent av fallen.
Höga BNP-nivåer är långt mindre avgörande, även om nivåer över 900 pg / ml hos vuxna över 50 år kan exakt diagnostisera CHF i omkring 90 procent av fallen.

Imaging Tests

Det primära bildhanteringsverktyget för att diagnostisera CHF är ett ekokardiogram. Ett ekkokardiogram är en form av ultraljud som använder reflekterade ljudvågor för att skapa realtidsbilder av det slagande hjärtat. Echokardiogrammet används för att bestämma två diagnostiska värden:

Slagvolym (SV): Mängden blod som lämnar hjärtat med varje takt
Slut diastolisk volym (EDV): Mängden blod som tränger in i hjärtat när det slappnar av

Jämförelsen av SV till EDV kan sedan användas för att beräkna ejektionsfraktionen (EF), vars värde beskriver hjärtets pumpningseffektivitet.
Normalt bör utstötningsfraktionen vara mellan 55 procent och 70 procent. Hjärtfel kan vanligtvis diagnostiseras när EF faller under 40 procent.
En annan form av bildbehandling, som kallas angiografi, används för att utvärdera hjärtats kärlstruktur. Om kranskärlssjukdom misstänks skulle en smal kateter införas i en kransartär för att injicera kontrastfärger för visualisering på en röntgenstråle. Angiografi är extremt användbar för att fastställa blockeringar som kan skada hjärtmuskeln.
En bröströntgen på egen hand kan hjälpa till att identifiera kardiomegali (hjärtförstoring) och bevis på kärlförstoring i hjärtat. En röntgenstråle och ultraljud kan också användas för att diagnostisera pleural effusion.

Andra test

Förutom BNP och ekkokardiogrammet kan andra test användas för att antingen stödja diagnosen eller karakterisera orsaken till dysfunktionen. Dessa inkluderar:

Elektrokardiogram (EKG), som används för att mäta hjärtans elektriska aktivitet
Hjärtstresstest som mäter din hjärtfunktion när den placeras under stress (vanligtvis när du kör på en löpband eller stöter på en stationär cykel)

CHF-klassificering

Om hjärtinfarkt diagnostiseras definitivt, kommer din kardiolog att klassificera felet baserat på en granskning av din fysiska tentamen, laboratoriefynd och bildbehandlingstest. Syftet med klassificeringen är att rikta lämplig kursbehandling.
Det finns flera klassificeringssystem som en läkare kan lita på, inklusive det funktionella klassificeringssystemet som utfärdats av New York Heart Association (NYHA) eller CHF-staging-systemet som utfärdats av American College of Cardiology (ACC) och American Heart Association (AHA).
Funktionsklassificeringen NYHA är uppdelad i fyra klasser baserad på både din fysiska förmåga att aktivisera och utseendet av symtom.

Klass I: Ingen begränsning i någon verksamhet och inga symptom från vanlig verksamhet
Klass II: Mild begränsning av aktivitet och inga symptom med mild ansträngning
Klass III: Markerad begränsning av aktivitet och symtom vid alla tillfällen utom vila
Klass IV: obehag och symtom i vila och med aktivitet

ACC / AHA-staging-systemet ger större insikt om vilka medicinska ingrepp som ska genomföras vid vilka steg.

Steg A: "Före hjärtsvikt" -fasen där det inte finns någon funktionell eller strukturell hjärtsjukdom men en tydlig risk för en i framtiden
Steg B: Strukturell hjärtsjukdom men utan symptom i vila eller aktivitet
Steg C: stabilt hjärtsvikt som kan hanteras med medicinsk behandling
Steg D: avancerat hjärtsvikt som behöver sjukhusvistelse, hjärttransplantation eller palliativ vård

ACC / AHA-systemet är särskilt användbart - varje steg motsvarar specifika medicinska rekommendationer och interventioner.

Behandling

Behandlingen av kongestivt hjärtsvikt är inriktat på att minska symtomen och förhindra sjukdomsprogressionen. Det kräver också behandling för den underliggande orsaken till misslyckandet, oavsett om det är en infektion, en hjärtstörning eller en kronisk inflammatorisk sjukdom.
Behandlingen kommer i stor utsträckning att styras av CHF-scenen och kan innebära livsstilsförändringar, mediciner, implanterade enheter och hjärtkirurgi.

Livsstilsförändringar

Ett av de första stegen i hanteringen av CHF gör förändringar i ditt liv för att förbättra din kost och fysisk kondition och för att rätta till de dåliga vanorna som bidrar till din sjukdom. Beroende på scenen i CHF kan interventionerna vara relativt lätta att genomföra eller kan kräva en allvarlig anpassning av din livsstil.
Minska natriumintag
Detta inkluderar inte bara saltet du lägger till mat, men också de typer av mat som är höga i natrium. Ju mindre salt i din kost, desto mindre vätskeretention kommer det att finnas. De flesta läkare rekommenderar inte mer än 2000 milligram per dag från alla källor.
Begränsa vätskeintag
Detta kan variera beroende på hur allvarligt ditt tillstånd är, men i allmänhet begränsar du dina vätskor till högst 2 liter (8,5 koppar) per dag.
Uppnå och upprätthålla en hälsosam vikt
Om du är överviktig kan du behöva arbeta med en nutritionist för att först bestämma din idealvikt och dagliga kaloriintag och sedan utforma en säker och hållbar lågnatriumdiet.
Sluta röka
Det finns ingen säker mängd rökning. Rökning bidrar till utvecklingen av ateroskleros (härdning av artärerna), vilket gör ditt hjärta mycket hårdare än det normalt skulle behöva.
Träna regelbundet
Du måste hitta en övningsplan du kan upprätthålla och bygga på för att bli starkare. Försök börja med inte mindre än 30 minuters träning tre gånger per vecka, med kardio- och styrketräning. Att arbeta med en personlig tränare kan hjälpa till med att säkerställa lämplig träningsrutin, som är en som varken övertar dig eller lämnar dig obestridd.
Minska alkoholintaget
Medan en enstaka drink kanske inte skadar dig, kan måttligt alkoholintag ibland komplicera vänstersidig hjärtsvikt, särskilt hos personer med alkoholinducerad kardiomyopati. Tala med din läkare om lämpliga gränser baserat på arten och svårighetsgraden av din CHF.

mediciner

Det finns ett antal mediciner som ordineras för att förbättra hjärtets funktion. Dessa inkluderar:

diuretika (vattenpiller) för att minska mängden vätska i din kropp och i sin tur ditt blodtryck
angiotensin-omvandlande enzym (ACE) -hämmare som blockerar ett enzym som reglerar blodtryck och saltkoncentrationer i kroppen
angiotensinreceptorblockerare (ARB) som reducerar blodtrycket genom att koppla av blodkärl och förbättra blodflödet
Entresto (sacubitril / valsartan), som är ett kombinationsläkemedel som används i stället för ARB och ACE-hämmare hos personer med nedsatt EF (vanligen under 40 procent)
Apresolin (hydralazin) och isosorbiddinitrat, som ibland föreskrivs i kombination för personer som inte kan tolerera ARB och ACE-hämmare
Lanoxin (digoxin), som ibland föreskrivs för personer med svår hjärtsvikt men i hög grad undviks på grund av den höga toxicitetsgraden
Vasopressinreceptorantagonister som Vaprisol (conivaptan) som kan användas för personer med ADHF som utvecklar onormalt låga natriumnivåer (hyponatremi)
beta-blockerare, som fortsätter att vara en integrerad komponent vid behandling av CHF

Narkotika som ska undvikas
Det finns ett antal droger som du kan behöva för att undvika om du har hjärtsvikt, vilket kan antingen undergräva behandlingen eller bidra till hjärtstockning.

Nonsteroidala antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som Voltaren (diklofenak), Advil (ibuprofen) eller Aleve (naproxen) kan utfälla vätskeretention. Använd istället Tylenol (acetaminophen).
Vissa antiarytmidroger (särskilt natriumkanalblockerande läkemedel) kan öka hjärtrytmproblem hos personer med CHF.
Kalciumkanalblockerare kan också inducera arytmi, särskilt hos personer med vänstersidig systolisk misslyckande.
Saltsubstitut innehåller vanligen kalium som främjar arytmi.
Antacida innehåller ofta stora mängder natrium och undviks bäst.
Decongestants som pseudoefedrin kan höja blodtrycket och ska endast användas under ledning av din läkare.

Eftersom andra läkemedel (inklusive ketamin, salbutamol, tamsulosin och tiazolidinedioner) kan påverka hjärtfunktionen är det viktigt att rådgöra med din läkare om alla läkemedel du tar, inklusive kosttillskott och örtmedel.

Implantable Devices

Hjärtfel beskrivs när EF är 40 procent eller mindre. Det betyder att 40 procent eller mindre av blodet i vänster ventrikel lämnar hjärtat med varje hjärtslag.
Om din EF faller under 35 procent eller du upplever svår arytmi som en följd av CHF, kan din läkare rekommendera en implanterbar enhet för att minska risken för sjukdom eller död. Olika metoder används för olika förhållanden.

Automatiska implanterbara cardioverter defibrillatorer (AICD), liknande pacemakers, används för att korrigera arytmier som de uppträder.
Cardiac resynchronization therapy (CRT) innebär synkronisering av höger och vänster ventrikel så att de fungerar mer effektivt.
Kardial kontraktilitetsmodulering (CCM), godkänd i Europa men inte i USA, används för att stärka sammandragningen av vänster ventrikel med synkroniserade utbrott av elektrisk stimulering.

Implantaten sätts normalt in under huden på övre vänstra bröstet. Före operationen kommer läkemedel att ges för att göra dig sömnig och bekväm.
Implantering av en enhet kräver inte öppen hjärtkirurgi, och de flesta går hem inom 24 timmar.

Kirurgi

Kirurgi kan anges för att reparera de underliggande eller bidragande orsakerna till hjärtsvikt. Detta kan innefatta reparation eller byte av läckande hjärteklaffar eller utföra en kranskärlspåverkan (CABG) för att omdirigera blodflödet kring en eller flera blockerade artärer.
Om en hjärtattack har inträffat, behövs kirurgi ofta för att reparera utbuktningen och gallringen av vänster ventrikel, känd som en ventrikulär aneurysm.
Några operationer är minimalt invasiva - åtkomst till hjärtat genom ett blodkärl eller genom bröstet utan att öppna ribban - medan andra är öppna hjärtan.
Om risken för dödsfall är hög och ett donatorhjärta inte är tillgängligt, kan öppen kirurgi användas för att implantera en ventrikulär hjälpanordning (VAD) i bröstet. VAD pumpar mekaniskt blod från vänster ventrikel till aorta och drivs av ett externt batteri som bärs över axeln. Det är en kortsiktig lösning som används av läkare när man väntar på ett givarhjärta.
En hjärttransplantation anges typiskt med EF har fallit under 20 procent och / eller risken för dödsfall inom ett år är hög. Omkring 3500 hjärttransplantationer utförs runt om i världen varje år, varav mer än hälften utförs i USA.
Människor som framgångsrikt genomgår hjärttransplantation kan förvänta sig att leva ytterligare 15 år i genomsnitt.

Hantera

Att diagnostisera med hjärtsvikt betyder inte att du kommer att dö eller att ditt hjärta plötsligt kommer att sluta. Det betyder helt enkelt att ditt hjärta misslyckas med att fungera lika bra som det ska.
Medan det inte finns något botemedel mot CHF, finns det steg du kan vidta för att bibehålla eller förbättra hjärtfunktionen.
Väga dig själv dagligen
Förändringar i din vikt kan vara ett tecken på att ditt tillstånd förvärras. Börja med att känna din "torra vikt" (din vikt när det inte finns några extra vätskor i vår kropp) och behåll en daglig rekord. Ring din läkare om din vikt är antingen 4 pounds mer eller 4 pounds mindre än din torra vikt under en veckas spann.
Ta dina mediciner dagligen
Du måste behålla en stabil koncentration av läkemedel i blodet för att bibehålla önskad effekt. Vissa läkemedel som används för att behandla CHF har kort halveringstid (inklusive Entresto med en halveringstid på 10 timmar) och måste tas som föreskrivet utan att några doser saknas. För att undvika missade doser, försök programmera larmpåminnelser på din mobiltelefon.
Håll din doktoravn
Människor som förblir konsekvent sjukvård gör alltid bättre än de som inte gör det. Att göra och hålla dina möten låter din läkare ingripa innan ett medicinskt problem blir allvarligt eller irreversibelt.
Kontrollera matetiketter
Natrium är dolt i många livsmedel som vi äter. Lär dig att läsa produktetiketter och välja mat som är lågt i salt, inklusive magert kött, fjäderfä, fisk, frukt, grönsaker, ägg, lättmjölk, ris, pasta och torra eller färska bönor. Undvik konserverad eller förpackad mat, och var medveten om att "reducerade natrium" -produkter kan innehålla mer än du behöver.
Hitta alternativa kryddor
Istället för salt eller natriumrika kryddor, krydda maten med färska örter, torkade kryddor, citronsaft eller smaksatt vinäger.
Planera framåt när du äter ute
Kontrollera menyn online före din bokning och ring vidare för att diskutera dina kostbehov så att du fattar de rätta valen.
Få hjälp att sparka dåliga vanor
Att sluta "kall kalkon" med cigaretter eller alkohol är sällan effektiv. Tala med din läkare om rökningstopphjälpmedel (varav många är helt täckta av Prisvärd Care Act). Om du har ett dricksproblem, fråga din läkare om supportgrupper eller alkoholbehandlingsprogram.
Försök att koppla av
Behandla inte din stress med alkohol eller sömntabletter. Istället utforska metoder för stressavlastning, inklusive motion, yoga eller meditation. Om du inte kan klara, fråga din läkare om hänvisning till en terapeut som antingen kan hjälpa dig en-mot-en eller anlita dig i gruppterapi.

Ett ord från Verywell

Upplever hjärtinfarkt förändrar vanligtvis ditt liv på många sätt. Men genom att göra hälsosamma förändringar kommer du att förbättra ditt hjärta och alla andra aspekter av din hälsa. Du kan leva bra med CHF i många år. Hitta support från familj och vänner som kan hjälpa dig att normalisera CHF. Ju mer de förstår ditt tillstånd, desto bättre kan de hjälpa dig att nå dina terapimål. Prova att fråga din läkare om hänvisning till en supportgrupp i ditt område eller ansluta till andra online via American Heart Association Support Network.
6 sätt att förebygga kongestivt hjärtsvikt