Kan FN s strategi för att avsluta HIV-epidemin arbeta?

FN: s gemensamma program för hiv / aids (UNAIDS) tillkännagede djärva nya mål som syftar till att avsluta den globala aids-epidemin tillbaka 2014. Initiativet, som kallas 90-90-90-strategin, beskriver hur man kan uppnå tre preliminära mål fram till 2020: 

1. Att identifiera 90 procent av människor som lever med hiv genom utökad testning.
2. Att placera 90 procent av positivt identifierade individer på antiretroviral behandling.
3. För att säkerställa att 90 procent av dem som behandlas kan uppnå oupptäckta virusbelastningar som indikerar behandlingssucces.

Det är känt att genom att uppnå denna nivå av virusundertryck är människor med hiv mycket mindre benägna att överföra viruset till andra. Genom att göra det på global nivå tror UNAIDS-tjänstemän starkt att epidemin effektivt kan upphöra redan 2030.
Men är det verkligen så enkelt som allt det?
Även strategiens mest angelägna anhängare erkänner att sådana mål aldrig har uppnåtts i folkhälsos historia. I samma andetag är dock de flesta också överens om att fönstret med möjlighet att spåra den globala krisen utan att den aggressiva expansionen av befintliga nationella hiv-program kan bli alltför förlorad.
Det var denna senare verklighet som så småningom ledde till att 90-90-90-strategin godkändes vid ett FN-möte på hög nivå om slutande av aids, som hölls i New York City i juni 2016.

Var vi är idag

Enligt en UNAIDS-rapport från 2016, medan det har gjorts imponerande vinster som gjorts under åren fram till 2016-godkännandet, har framstegen inte varit enhetlig. 
På plussidan beräknas cirka 17 miljoner människor ha fått HIV-behandling år 2015, nästan dubbelt så mycket som behandlats 2011. Totalt svarar nästan 57 procent av de som lever med hiv status, en trend som sätter oss bra på väg till att nå 90 procent testmålet senast 2020.
På minusidan är mindre än hälften av de som diagnostiseras med HIV (46 procent) för närvarande behandlad, medan endast 38 procent kan uppnå oupptäckta virusbelastningar (främst beroende på behandlingsgap och inkonsekvent vård). Med underfinansiering och brist på givarengagemang för att hindra utvidgningen av globala program kan möjligheten att förbättra sig på dessa siffror sannolikt drabbas dramatiskt.
Även i USA faller de nationella siffrorna långt under de riktmärken som FN fastställt. Centra för sjukdomskontroll och förebyggande rapportering visar att av de 1,2 miljoner amerikaner som lever med hiv, 86 procent har diagnostiserats, 36 procent är på behandling, och endast 30 procent är viralt undertryckta.
(Dessa siffror utmanades 2016 av New York City Department of Health och Mental Hygiene, som hävdade att de 819.200 amerikaner som lever med hiv, 86 procent hade diagnostiserats, 68 procent fick behandling och 55 procent av virusen undertrycktes.)
Ur ett globalt perspektiv markerade UNAIDS rapporterade båda ljuspunkterna och områdena som berörs för att nå 90-90-90 målen:

• Som helhet är Central Europa, Västeuropa och Nordamerika bäst, 86 procent av hiv-populationen identifieras positivt, 56 procent på behandling och 47 procent som uppnår en odetekterbar virusbelastning.
• I Afrika söder om Sahara, en region som står för 67 procent av alla globala infektioner, har framsteg varit imponerande i många av de svårastaste länderna, med Botswana, Rwanda, Malawi, Swaziland, Kenya och Lesotho på vägen för att uppnå snabbspårsmål.
• På samma sätt ligger Asien, Thailand och Kambodja långt före sina 2020-mål, medan Kina redan har rapporterat en imponerande 91 procent av virusnedbrytningen bland dess behandlade befolkning.
• När det gäller behandlingsleverans redovisas Latinamerika och Karibien att ha den högsta täckningen totalt (55 procent). Brasilien rapporterar att mer än 80 procent av dess HIV-befolkning har identifierats och mer än 85 procent är virusundertryckta.
• Däremot har i andra delar av Latinamerika och Östeuropa, Västeuropa, Östafrika och Centralafrika högre hiv-test inte resulterat i antingen högre behandlingshastigheter eller virusundertryck. Tillgång till brist på vård och försörjningskedjan fortsätter att hindra framsteg inom dessa regioner.

• Faring ännu värre är Östeuropa, Ryssland och Centralasien, där injektion av narkotikamissbruk fortsätter att driva infektionshastigheter. Barriär för vård inom dessa regioner (inklusive homofobi och kriminalisering) har lett till dramatiska ökning av den årliga infektionshastigheten.

Kostnaden för att slå 90-90-90 målen

Enligt UNAIDS-tjänstemän, för att nå målen 90-90-90, måste den internationella finansieringen öka till uppskattningsvis 19,3 miljarder dollar år 2017. Efter den här projicerade toppen kommer de årliga kostnaderna att minska till cirka 18 miljarder dollar år 2020, vilket i hög grad beror på projicerade reverseringar i infektionshastigheter.
Om programmets mål uppnås kan fördelarna vara enorma, vilket framgår av en studie från 2016 från Harvard University Center för AIDS Research. Enligt studien skulle genomförandet av strategin i Sydafrika - landet med världens största hiv-börda - kunna avvika så många som 73 000 infektioner och 1,2 miljoner dödsfall över fem år och 2 miljoner infektioner och 2,5 miljoner dödsfall över 10 år.
Samtidigt som kostnaderna för genomförandet var knutna till en svimlande 15,9 miljarder dollar i Sydafrika ensam, ansågs kostnadseffektiviteten i planen (i fråga om färre sjukhusvistelser, dödsfall och föräldralösa föräldrar) motivera den höga kostnaden.
Medan finansieringsmålen som dessa kan verka rimliga, med tanke på de långsiktiga fördelarna med de nationella hälsosystemen, är den enkla sanningen att globala bidrag har fortsatt att minska år efter år. Från 2014 till 2015 föll internationella donationer med mer än en miljard dollar, från 8,62 miljarder dollar till 7,53 miljarder dollar.
Även USA, som fortfarande är den enskilt största bidragsgivaren till det globala hiv-initiativet, har bidrag under Obama-administrationen blivit kantlinjeformade sedan 2011. De flesta pundits föreslår att trenden kommer att fortsätta, med många i kongressen som efterlyser "återställande" av medel snarare än en ökning av de totala aidsutgifterna.
Tyvärr, för att nå målen 90-90-90, skulle USA: s bidrag behöva öka med minst 2 miljarder dollar under den nuvarande finansieringscykeln.
Som det för närvarande står, har USA enats om att matcha en dollar för var och en av de andra länderna, men bara upp till ett hårt tak på 4,3 miljarder dollar (eller en tredjedel av Global Funds 13 miljarder dollar). Detta innebär faktiskt en minskning av taket från de tidigare 5 miljarder dollar, med endast marginell 7 procentökning från det tidigare amerikanska bidraget på 4 miljarder dollar.
Däremot har många länder med långt djupare ekonomiska elände intensifierat sina åtaganden, med Europeiska kommissionen, Kanada och Italien uppger alla sina åtaganden med 20 procent, medan Tyskland har ökat med 33 procent. Även Kenya, vars BNP per capita är 1/50: e av USA, har begått 5 miljoner dollar till hiv-program utanför sina nationella gränser.
Men även bortom frågan om dollar och cent, kommer effekten av 90-90-90-strategin att lägga på påtryckningar på många nationella hälso- och sjukvårdssystem som inte har något sätt att absorbera finansieringen eller infrastrukturen eller försörjningskedjemekanismerna för att effektivt kunna leverera vård. Läkemedelsutsläpp är redan vanliga förekomster i många delar av Afrika, medan misslyckandet med att behålla patienterna i vården är att reversera eventuella vinster som görs genom att placera individer på terapi i första hand.
Utan ytterligare medel för att ta itu med dessa och andra strukturella hinder, varnar UNAIDS-tjänstemän kostnaderna för misslyckande skulle kunna leda till höga resultat i beräknad 17,6 miljoner nya infektioner år 2020 och 10,8 miljoner dödsfall.

Kan vi behandla vårt sätt ut ur epidemin?

Medan anmärkningsvärda framsteg har gjorts för att bota den globala hiv-epidemin, förklarar utredare vid London School of Hygiene and Tropical Medicine att målen 90-90-90 har liten chans att sluta krisen år 2030. Strategin, som de hävdar, bygger på bevis för att expanderad behandling kan vända infektionshastigheter genom att sänka den så kallade "community viral load" -strategin som är populär som Behandling som förebyggande (eller TasP).
Enligt forskningen finns det fortfarande stora luckor i strategin. Ur en historisk synpunkt uppstod den största nedgången i hiv-infektioner mellan 1997 och 2005, varav år präglades av tre stora händelser:

1. Införandet av starkt potenta kombinationsbehandlingar, som vid tiden är kända som HAART (eller mycket aktiv antiretroviral behandling).
2. Tillkomsten av generiska antiretrovirala läkemedel, vilket gjorde drogerna överkomliga för utvecklingsländerna.
3. Införandet av effektivare hiv-läkemedel, såsom tenofovir, samt enklare kombinationsbehandling med en-piller.

Sedan den tiden har det emellertid varit bara blygsamma minskningar i den globala infektionshastigheten. Faktum är att de 195 länderna som ingår i studien uppvisade 102 årliga ökar från 2005 till 2015. Bland dem rapporterade Sydafrika ökningar av över 100 000 nya infektioner från 2014 till 2015, vilket bidrog till 1,8 miljoner infektioner i Afrika och 2,6 miljoner rapporteras globalt varje år.
Samtidigt har hiv-prevalensen (dvs andelen av en befolkning som lever sjukdomen) ökat med i genomsnitt 0,8 procent år över år sedan 2000, uppskattat 38,8 miljoner år 2015.
Och medan dödligheten har minskat från 1,8 miljoner dödsfall 2005 till 1,2 till 2015, har hiv-associerade sjukdomar ökat dramatiskt i många länder. Tuberkulos (TB) är ett fall i punkt, som står för nästan 20 procent av dödsfallet bland människor som lever med hiv (främst i utvecklingsländer). Trots det faktum att hiv-saminfektionshastigheten är hög hos människor med TB, utelämnas HIV ofta som dödsorsak (eller till och med den bidragande orsaken till döden) i nationell statistik. 
Forskarna påpekade vidare att stigande infektionshastigheter i parning med längre livslängd (ett resultat av expanderad behandlingstäckning) kommer att kräva att regeringar ska hantera en ständigt ökande befolkning av HIV-infekterade individer. Och utan medel för att upprätthålla virusundertryckning inom den befolkningen - och inte bara för några år, men för en livstid - är det allt troligt att infektionshastigheterna kommer att återhämta sig, eventuellt dramatiskt.
Även om det finns övertygande bevis på att TasP kan vända HIV-halten i populationer med hög prevalens, argumenterar forskare att vi inte kan lita på behandling ensam för att avsluta epidemin. De rådgör istället med dramatiska förändringar i det sätt som programmen finansieras och levereras. Dessa inkluderar en ökning av inhemsk finansiering, vilket möjliggör det fria flödet av ännu billigare HIV-generiska läkemedel och investerar i förbättring av nationella system för hälsovård.
Det skulle också kräva mer effektiva förebyggande ingrepp, inklusive en investering i strategin för att minska narkotikamissbrukarna, den strategiska användningen av HIV preexponeringsprofylax (PrEP) i lämpliga populationer och en förstärkning av kondomprogram vid en tidpunkt då användningen bland ung är borta.
Utan dessa grundförändringar, forskarna argumenterar, kommer strategin 90-90-90 sannolikt att ha större inverkan på dödligheten och mindre på att uppnå en varaktig reversering av hiv-infektioner.