HIV-riktlinjer för exponering för vårdpersonal

1996 utfärdade den amerikanska folkhälsovården (USPHS) den första vägledningen om användning av antiretrovirala läkemedel (ARV) som efter exponeringsprofylax (PEP) vid yrkesmässig exponering för HIV av vårdpersonal (HCP).
I augusti 2013 uppdaterade USPHS riktlinjerna för fjärde gången och baserade sina rekommendationer på tillgängligheten och effektiviteten hos nya generationens ARV, samt aktuell data om den långsiktiga säkerheten för ARV som tidigare godkänts för användning. Bland övervägandena i granskningspanelen:

• Sammanlagd effektivitet av kandidat-ARV
• Tolerans och toxicitet
• Drogsäkerhet vid graviditet och under amning
• Pillbelastning och frekvens av dosering

Definierar yrkesmässig exponering

Exponering för hiv hos HCP definieras som antingen en perkutan skada (t.ex. en nålsticka eller skuren från ett skarpt föremål) eller kontakt av slemhinnor eller icke-intakt hud (t ex hakad, avbruten eller drabbad av dermatit) med HIV-infekterat blod , vävnad eller andra kroppsvätskor som anses potentiellt infektiösa.
Dessa inkluderar cerebrospinalvätska, fostervätska, perikardialvätska (vätska från membranet som omger hörseln), synovialvätska (vätska från runt lederna), pleuralvätska (vätska från membran som omger lungorna); och peritoneal vätska (smörjande vätskor från bukhålan).
Avföring, näsekretioner, saliv, sputum, svett, tårar, urin och kräkningar anses inte vara potentiellt smittsamma om de inte är synliga blodiga. Dessutom, medan mänskliga bett ska utvärderas individuellt, har det inte förekommit några dokumenterade fall av hiv-överföring genom mänskliga bett i en vårdinrättning.

Viktiga ändringar i USPHS riktlinjer

De tidigare riktlinjerna, utfärdade 2005, rekommenderade att svårighetsgraden av exponeringen utvärderas för att avgöra om två eller flera ARV ska användas. Den rekommendationen har helt försvunnit, och USPHS stöder nu användningen av tre eller flera ARV för alla yrkesmässiga exponeringar.
De uppdaterade riktlinjerna föreslår vidare att användningen av fjärde generationens antigen / antikroppstest kan minska testperioden efter behandling från sex månader till fyra månader.

Översikt över riktlinjerna

Vid exponering för hiv:

1. PEP bör genomföras omedelbart, helst inom timmar av exponering. Expertrådgivning bör alltid sökas, men inte på bekostnad av att fördröja behandlingen.
2. Ett baseline HIV-test skulle ges för att bestämma hiv-statusen hos HCP. När det är möjligt bör hiv-statusen hos källpatienten sökas för att hjälpa till att styra lämplig användning av PEP.
3. Tre eller flera ARV skulle förskrivas, baserat på en gynnsam biverkningsprofil och ett lämpligt doseringsschema. (Se Rekommenderade läkemedelsalternativ, nedan.) Känd eller misstänkt graviditet (eller amning) skulle ytterligare bestämma valet av läkemedel i vissa.
4. Förutom ett HIV-test i baslinjen bör HCP ges de nödvändiga baslinjelabbtesten för att förutse läkemedels toxicitet. Testerna bör inkludera, minimalt, ett fullständigt blodtal (CBC), samt test av njur- och leverfunktion.
5. PEP skulle börja och fortsätta under 28 dagar. Behandlingsrådgivning bör ges för att hantera korrekt vidhäftning, eventuella biverkningar och möjliga interaktioner mellan läkemedel.

1. Uppföljningstillfällen bör inledas inom 72 timmar efter exponering och inkluderar uppföljning av HIV-test och rådgivning. En andra laboratorieövervakning för läkemedelstoxicitet bör utföras vid två veckor.
2. Därefter bör HIV-testning utföras sex veckor, 12 veckor och sex månader efter exponering. Om ett fjärde generationens kombination av HIV-p24 antigen / HIV-antikroppstest används, kan uppföljningstest utföras sex veckor och fyra månader efter exponering.

Rekommenderade läkemedelsalternativ

USPHS rekommenderar användning av Viread (tenofovir) och Emtriva (emtricitabin) - eller kombinationen av två läkemedel i formuleringen med single-pill, Truvada-plus Isentress (raltegravir) för PEP vid förekomst av yrkesmässig exponering.
Alternativ för dessa läkemedel kan användas vid underliggande njursjukdom eller andra tillstånd som kan motsäga användningen av de föreslagna läkemedlen.
Viramune (nevirapin) ska aldrig ordineras för PEP, medan ARV som inte rekommenderas rutinmässigt för PEP bör undvikas. Dessa inkluderar Videx (didanosin) och Aptivus (tipranavir), liksom kombinationen av Zerit (stavudin) och Videx.