Hur effektivt är PrEP för att förebygga hiv?
I sin rapport bekräftade utredare med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Kanada att en 43-årig homosexuell man hade testat positivt för HIV medan han var på PrEP, och att en granskning av både apoteksposter och patientens terapeutiska drogtest ( används för att mäta drogkoncentrationen i blodet) gav bevis för individens höga nivå av överensstämmelse.
Ytterligare genetisk test avslöjade slutligen att mannen hade förvärvat en "sällsynt" muterad stam av HIV, som var resistent mot de två enskilda läkemedelsmedlen som utgör Truvada.
Så är frågan kvar: Är detta fall så "sällsynt" som några i media har rapporterat? Eller avslöjar faktum faktiskt en möjlig chunk i rustningen av denna mycket uppskattade hiv-förebyggande strategi?
Real-World Efficacy of PrEP
De flesta hivorganisationer idag kommer att ge dig råd om att PrEP, om det tas korrekt i form av en daglig Truvada tablett, kan minska en persons risk att få HIV med 90 procent eller mer. De kommer också att varna användare, särskilt de med hög risk, att läkemedlet inte ska användas isolerat utan snarare som en del av ett övergripande program för att förebygga HIV (inklusive kondomer, begränsa antalet sexpartners etc.)Men meddelandet filtreras ofta ner till allmänheten är långt olika sätt, med sociala medier och nyheterna ofta överhyping eller skevande själva beviset. Idag är det inte ovanligt att höra att PrEP är "99 procent effektivt" för att förebygga hiv, eller att se forskning sensationaliserad för att förklara att PrEP "100 procent effektiv" bland högriskhöga män använder inte kondomer.
Och även om det är sant att vissa studier bland högriskgay-män har rapporterat inga infektioner bland dem som helt efterlevde terapin, översätter dessa typer av resultat inte nödvändigtvis till verkliga situationer där många confounders kan avsevärt minska effekten av PrEP en individuell nivå.
Det är många av dessa confounders som placerar kanadensiska händelsen i ett mer uttalande ljus.
Faktorer som påverkar effektiviteten
I sin forskning föreslog MLMC-utredarna att den kanadensiska mannen smittades av en HIV-positiv partner vars egna antiretrovirala behandling misslyckades. Efter test av genetisk motstånd visades att partnerens virus var resistent mot både tenofovir och emtricitabin (Truvada-komponentdrogen), vilket effektivt upphävde skyddsförmånen för PrEP.Medan vissa pundits har hävdat att denna typ av multi-drogresistens är sällsynt - med en förekomst av mindre än en procent - andra forskningsfärger är något annorlunda. Vi vet till exempel att tenofovirresistens för närvarande går från 20 procent (i Europa) till 57 procent (i Afrika) bland patienter som misslyckats med behandling, enligt en rapport från TenoRes Study Group från 2016.
I sådana fall, även om emtricitabinkomponenten skulle förbli livskraftig, förblir dess förmåga att förebygga infektion i bästa fall låg till försumbar. Detta ensam frågar om villkoren för infektion i det kanadensiska fallet nödvändigtvis var "sällsynta", samtidigt som de framhöll utmaningarna för samhällen där tenofovirresistensnivåerna är höga.
Under tiden kan andra confounders potentiellt undergräva effekten av PrEP. Chef bland dem:
- Misslyckandet med att uppnå och behålla adekvata nivåer av Truvada i blodet. Även om inkonsekvent dosering oftast är orsaken till dessa misslyckanden är det också känt att patienter som börjar PrEP måste vara på behandling i cirka 20-30 dagar innan läkemedlet kan anses vara effektivt. När läkemedelsnivåer uppnåtts blir tillfälliga missade doser mindre av ett problem - åtminstone hos homosexuella populationer.
- En skillnad i effektiviteten hos PrEP hos homosexuella män gentemot heterosexuella kvinnor. Det finns nu också bevis för att PrEP kanske inte är lika effektivt för kvinnor och att även med fullständig oavbruten vidhäftning kan skyddsförmånen falla långt under 90 procent tröskeln ses hos homosexuella män.
PrEP och Multiple Sex Partners
Med detta sagt verkar effekten av PrEP inte vara iboende av många av de traditionella riskfaktorerna associerade med infektion. Även om inkonsekvent kondomanvändning och flera könspartners är kända för att öka potentialen för hiv, minskar de inte nödvändigtvis effektiviteten hos PrEP hos högriskpersoner.Faktum är att bland homosexuella män som är bland de högsta risknivåerna är användningen av PrEP fortfarande associerad med en beräknad 86 procent skyddande fördel gentemot motparter som inte använder PrEP. Fördelen ses bara att öka hos dem som doserar konsekvent, som regelbundet använder kondomer, och som begränsar deras antal sexpartner (särskilt de med okänd status eller behandlingsstatus).
Med det sagt kan PrEP fortfarande inte betraktas som en "magisk kula" som på något sätt förnekar fördelarna med andra former av skydd, som kondomer. I februari 2017 testade en tredje man positivt medan han var på PrEP. I det här fallet menar forskare att överföringen skett till stor del på grund av det "anmärkningsvärt höga" antalet sexpartner som han hade.
Den 50-årige holländska mannen deltog i en europeisk PrEP-studie och rapporterade över 90 sexpartners och över 100 handlingar av kondomlös analsex under 12-veckors försök. Medan han var på PrEP blev mannen två gånger diagnostiserad med rektal gonorré och en gång med rektal klamydia.
Medan den extrema naturen i fallet hade lett till att tro att det här är en enstaka incident, är andra inte så säkra. Vid testning av människans virus fann de att det inte fanns några hiv-resistenta mutationer av något slag och det här viruset anses vara en så kallad "vildtyp".
Vad detta innebär är att drogerna fortfarande skulle ha lämnat skydd, om inte de andra faktorerna underlättar infektionen. Om så är fallet kan dessa fortfarande oidentifierade faktorer riskera andra. Innan forskare vet mer, bör säkrare sexpraxis följas om det bara finns ett ytterligare skyddslag.
