Fakta om HIV preexposure prophylax (PrEP)

Föreexponeringsprofylax (eller PrEP) är en HIV-förebyggande strategi där den dagliga användningen av antiretrovirala läkemedel är känd för att avsevärt minska en persons risk att förvärva HIV. Det bevisbaserade tillvägagångssättet anses vara en viktig del av en övergripande strategi för förebyggande av hiv, vilket inkluderar fortsatt konsekvent användning av kondomer och minskning av antalet sexuella partners. PrEP är inte avsett att användas isolerat.
Sedan 2010 har en rad stora kliniska prövningar visat att PrEP kan minska risken för hivinfektion hos män som har sex med män (MSM), heteroseksuellt aktiva vuxna och injektionsmissbrukare (IDU). Som svar på bevisen har pågående interimsvägledning utfärdats av U.S. Centers for Disease Control and Protection (CDC).

Bevis till stöd för PrEP

Under 2010, den iPrEx-studie undersökt användningen av PrEP bland 2.499 HIV-seronegativ MSM. Den stora testen i flera länder visade att den dagliga oral användning av Truvada (tenofovir + emtricitabin) minskade HIV-överföringsrisken med 44%. Bland 51% av försöksdeltagarna med detekterbara nivåer av Truvada i blodet, vilket innebar att de som hade tagit medicinen enligt riktlinjen minskades risken för infektion med 68%.
Efter att ha studerats i iPrEX-studien har ett antal kliniska prövningar utformats för att undersöka effektiviteten hos PrEP i oinfekterade heteroseksuella män och kvinnor. Den första av dessa, den TDF2-studie i Botswana fann att den dagliga oral användning av Truvada minskade överföringsrisken med 62%.
Under tiden Partners PrEP Studie i Kenya och Uganda utforskades användningen av två olika drogregimer (Truvada för en grupp och tenofovir för sig själv för den andra) hos serodiscordant heteroseksuella par där en partner var HIV-negativ och den andra var HIV-positiv. Sammantaget minskade risken med 75% respektive 67%.
I juni 2013, den Bangkok Tenofovir-studie undersökte effekten av PrEP på 2.413 IDUs frivilligt inskrivna från läkemedelsbehandlingskliniker i Bangkok. Resultat från försöket visade att en daglig oral dos av Truvada minskade risken med 49% bland män och kvinnor i studien. I överensstämmelse med tidigare forskning var 74% mindre likt att smittas.

Lärdomar som lärs av två prep-försökstörningar

Till följd av framgången med dessa studier var två mycket publicerade försummelsemisser. Båda var utformade för att undersöka effektiviteten hos PrEP i HIV-negativa kvinnor, ett tillvägagångssätt som förutsåg att bemyndiga socialt utsatta honor.
Skäligt, både FEM-PrEP-studie i Kenya, Sydafrika och Tanzania, och VOICE Study i Sydafrika, Uganda och Zimbabwe stoppades när forskare fann att deltagare på oral PrEP inte upplevde något skydd mot hiv. Interim drug monitoring tests bestämde att mindre än 40% av kvinnorna följde den dagliga läkemedelsregimen, med ännu färre (12%) upprätthöll konsekventa tenofovirnivåer under försöksperioden.
Det som både FEM-PrEP och VOICE-studierna lyfte fram var en av de grundläggande utmaningarna för antiretroviral terapi, nämligen det kompromissfria förhållandet mellan narkotikadragning och individens förmåga att uppnå det önskade resultatet - i detta fall förebyggande av infektion.
I iPrEx-studien fann forskare exempelvis att deltagare med mindre än 50% vidhäftning stod 84% chans att smittas. Detta var i skarp kontrast till de som tog sina piller mer än 90% av tiden, vars risk minskades till 32%. Undersökare uppskattar att om samma grupp tog alla piller som anges skulle risken sjunka till 8% eller mindre.
En slumpmässig analys som utfördes identifierade ett antal vanliga erfarenheter och / eller övertygelser som sannolikt påverkar vidhäftningen mellan studiedeltagarna. Bland dem:

• 10% fruktade andra skulle tro att de hade HIV
• 15% fick höra av någon att inte ta piller, oftast en familjemedlem
• 16% hade för många andra saker att oroa sig för
• 17% tyckte att pillret var för stort
• 28% kände till låg risk för HIV 
• 32% tyckte att den dagliga vidhäftningen var för svår

Dessa frågor tjänar bara till att understryka vikten av vidhäftningsrådgivning samt regelbunden övervakning av hiv-status, graviditetsstatus, medicineradhäftning, biverkningar och riskbeteenden för alla som placeras på PrEP.

Andra oro och utmaningar

Förutom vidhäftningsbarriärer har vissa uttryckt oro över de beteendemässiga konsekvenserna av PrEP-specifikt om det kommer att leda till högre nivåer av oskyddad sex och andra högriskbeteenden. Bevis föreslår i stor utsträckning att detta inte är fallet.
I en 24-månaders randomiserad studie utförd i San Francisco, Boston och Atlanta visade sig beteendemässig risk bland MSM att antingen minska eller förbli oförändrad efter initiering av PrEP. Liknande resultat ses i en kvalitativ analys av kvinnor på PrEP i Ghana.
Under tiden har andra frågor uppkommit om framväxten av läkemedelsresistent HIV på grund av användningen av PrEP hos människor som omedvetet är infekterade med HIV. Tidig matematisk modellering föreslår att omkring 9% av nyligen infekterade personer får förvärva en viss grad av överförd läkemedelsresistens på grund av PrEP, under en 10-årsperiod i en högprevalensinställning (som Afrika söder om Sahara). Bästa fall / värsta scenarier sträcker sig från så låg som 2% till så hög som 40%.
Däremot fastslog en studie (koppling av data från den brittiska samarbetshiv-kohorten med den brittiska läkemedelsresistansdatabasen) i en utvecklad världsberättelse att PrEP sannolikt skulle ha en "försumbar inverkan" på spridningen av resistent HIV bland MSM, allmänt betraktad som en högriskgrupp i många utvecklade länder.

PrEP-rekommendationer

CDC har utfärdat interimistisk vägledning om användningen av PrEP i MSM, sexuellt aktiva heterosexuella vuxna och IDUs. Innan PrEP initieras, bestämmer doktorn först huruvida personen är berättigad av:

• Utför ett HIV-test för att bekräfta en hiv-negativ status
• Testar för infektion om personen har symptom på akut serokonversion eller har haft möjlig hiv-exponering under föregående månad (antingen genom oskyddad sex eller delade nålar).
• Bedömning av om personen har en betydande, fortsatt hög risk för att förvärva hiv.
• Bekräftar att personen har uppskattat kreatininclearance större än 60 ml per minut.
• Screening för hepatit B (HBV) och STD.

Dessutom kommer läkare att bedöma huruvida en kvinna är antingen gravid eller har för avsikt att bli gravid. Även om det inte har rapporterats att spädbarn som utsätts för Truvada har skadats har läkemedlets säkerhet ännu inte utvärderats fullt ut. Med detta sagt rekommenderar CDC inte PrEP för kvinnor som ammar.
Vid bekräftelse av behörighet ska personen förskrivas en gång dagligen dos Truvada. Riskreducering skulle då utföras (inklusive säkrare sexvägledning för IDUs för att förhindra infektion genom oskyddad sex).
Generellt sett skulle receptet vara högst 90 dagar, förnybart först efter HIV-testning bekräftar att personen förblir seronegativ.
Dessutom bör en rutinmässig STD-screening utföras två gånger årligen, liksom ett graviditetstest för kvinnor. Serum kreatinin och kreatininclearance bör också övervakas, helst med första uppföljningen och sedan två gånger årligen därefter.