Varför finns det så få generiska hiv-droger?
Trots detta hör du inte mycket i vägen för ett offentligt urval mot priset på dessa droger. Och det beror på att många får sina hiv-läkemedel betalas, åtminstone delvis, från försäkringar eller olika statliga och privata subventioner.
I samma andetag undrar andra med rätta hur antiretrovirala läkemedel kan bära en så stor prislapp i USA när vi hör att generiska versioner inte bara är tillgängliga utomlands men kostar så mycket som 2000 procent mindre än vad vi betalar här.
Skälen till den virtuella frånvaron av generiska hiv-droger i USA är omedelbart enkla och förvirrande, vilket involverar vetenskap, politik och god gammaldags vinst. Genom att avskilja dessa sammanflätade frågor kan vi bättre förstå de utmaningar som både konsumenterna med hiv och vårdbranschen står inför.
När Advancing Sciences Hamper Generic Drug Development
När ett patent på ett läkemedel löper ut (vanligtvis 20 år efter det att patentet först inlämnats) kommer rätten att kopiera det läkemedlet att vara öppet för alla som väljer att skapa en generisk version. Målet med generiken är att konkurrera med den ursprungliga produkten på pris, med fler spelare att öka konkurrensen och, oftare, minska kostnaderna.Så varför har vi inte sett det här med hiv-droger? Patenten för en lång lista med antiretrovirala läkemedel har trots allt upphört eller snart upphör att gälla, inklusive sådana tidigare "superstar" -läkemedel som Sustiva (efavirenz) och tenofovir (TDF).
Men när du kontrollerar registret för Food and Drug Administration (FDA) har generiska formuleringar endast lämnats in och godkänts för sex läkemedelsagenter. Av dessa används en tredjedel sällan vid behandling av HIV i USA (stavudin och didanosin), medan alla utom två (abakavir och lamivudin) faller i favör.
Och där ligger en av de utmaningar som generiska tillverkare står inför i hiv-rymden: Snabbförändrande vetenskap kan göra vissa läkemedelsagenter föråldrade.
Avtagande efterfrågan minskar generisk konkurrens
Ta till exempel Rescriptor (delavirdine) och Aptivus (tipranavir), två fina hiv-mediciner, vars patent utlöste 2013 respektive 2015. Medan båda fortfarande används vid behandling av HIV har andra, nya generationsdroger (särskilt integrasehämmare) fått föredragen status. Dessa läkemedel har under tiden nedgraderats till alternativ status.Som ett resultat kommer Rescriptor och Aptivus oftare att användas som en "återgång" när andra behandlingar misslyckas. Detta ensam minskar incitamentet för tillverkare att hoppa in i generisk produktion när det inte finns någon viss garanti för volymförsäljningen.
På samma sätt, medan ett läkemedel som TDF fortfarande är bland de mest använda i världen, introducerades en förbättrad version, som kallades tenofovir alafenamid (TAF), 2016 precis som TDF: s patent skulle upphöra att gälla.
En konspiration kanske? Inte riktigt, med tanke på att den nyare formuläret ger mycket färre biverkningar och högre, stabila blodkoncentrationsnivåer (vilket innebär att läkemedlet stannar kvar i ditt system längre). I slutändan är TAF ett superlativt läkemedel som med rätta ersätter TDF, särskilt i nyare kombinations tabletter.
Så betyder det att vi inte kommer att se generiska former av TDF när som helst snart? De flesta tror att vi kommer. Även mot bakgrund av den avtagande efterfrågan har en TDF-generik fortfarande en plats i den nuvarande hiv-regimen och kan aggressivt omfamnas av försäkringsgivare och andra leverantörer som vill trimma medicineringskostnaderna. Och i slutändan är de mer generiska konkurrenterna där på en marknad, desto lägre kommer priserna att gå.
Det har säkert varit fallet med den generiska versionen av Epzicom, ett alternativ i två-i-ett innehållande abakavir och lamivudin. Med båda läkemedelskomponenterna som fortfarande rekommenderas för förstahandsbehandling har fyra tillverkare hoppat på den generiska bandwagonen och lyckats erbjuda besparingar på upp till 70 procent jämfört med varumärkesversionen.
HIV-läkemedelsproducenter skyddade från generiska pristryck
Amerikanska hiv-läkemedelsproducenter är i en unik position att ha litet konkurrens tryck från generiska företag som annars skulle kunna nippa i deras klackar.För det första har konsumentens efterfrågan på enpil-alternativ gjort enskilda tabletter betydligt mindre attraktiva i allt annat än senare terapi. Inte överraskande är patenten för många av dessa kombinationstabletter ingenstans nära slutet av deras livslängd, med vissa som Truvada (TDF plus emtricitabin) endast förfaller till 2021.
Så även om enskilda läkemedelskomponenter är tillgängliga för generiska tillverkare, kommer konsumenten oftare att välja kombinationsplattformen för märkesnamn (om inte en försäkringsgivare självklart tvingar dem att göra något annat).
Men, även utanför konsumenternas efterfrågan, har konkurrensvillkoren i USA länge skett i riktning mot den icke-generiska hiv-läkemedelsproducenten. Detta beror till stor del på att den amerikanska regeringen är den enskilt största köparen av antiretrovirala droger idag.
Genom det federalt bemyndigade AIDS-biståndsprogrammet (ADAP) riktas statliga regeringar för att köpa hiv-läkemedel direkt från grossister. Priserna fastställs genom Federal 340B Drug Pricing Program, som rabatterar det genomsnittliga grossistpriset med var som helst från 60 till 70 procent. Efter factoring i rabatt, slutar varumärkesdrogen nästan alltid att vara billigare än deras generiska motsvarighet.
En annan faktor som skyddar läkemedel är hur behandlingen avges. Till skillnad från den privata sjukförsäkringen är ADAP-behandlingens val enbart riktad utifrån riktlinjer som utfärdats av hälso- och sjukvårdsministeriet, som för närvarande placerar allt-i-ett-kombinationstabletter - de mycket läkemedel som skyddas av patent - som det föredragna alternativet vid förstahandsbehandling.
I slutändan är det inte "samverkan" som driver dessa direktiv. Studier har länge visat att personer på en-pill-terapi är mer benägna att förbli vidhäftande jämfört med dem som tar flera piller. Detta omvandlar i sin tur till högre hastigheter av fortsatt virusavtryck, vilket innebär att viruset inte kan replikera och du är mycket mindre benägna att utveckla läkemedelsresistens.
Rättvis eller inte kan dessa policyer inte gynna men gynna den icke-generiska tillverkaren, vilket gör det svårare för generiska företag att konkurrera på allt annat än en tangentiell nivå.
För att ytterligare skydda sin marknadsposition har nästan alla varumärkesstillverkare kommit överens om att erbjuda ekonomiskt stöd till dem som inte har råd med sina droger, antingen i form av sambetalningsstöd eller subventionering av vård för dem som inte kvalificerar sig för försäkringar. Det är ett erbjudande generiska tillverkare är hårt pressade att matcha.
Men, lika värdefulla som dessa incitament är de fortfarande inte adressera den generellt höga kostnaden för hiv-droger jämfört med samma läkemedel som finns utanför U.S..
Utländska prissättning Utmaningar Forsknings- och utvecklingskrav
Stora försörjningskedjan för pharma är ett globalt företag som sträcker sig långt utöver de amerikanska gränserna. Det är inte bara taktiskt placerar dessa företag i hjärtat av tillväxtmarknader där sjukdomar som hiv är utbredd, det ger dem möjlighet att behålla kontroll över sina produkters immateriella rättigheter.Detta gäller särskilt i länder som Indien, vars lagar tillåter produktion av vitala HIV-läkemedel oavsett patent. Som ett resultat är Indien idag en stor leverantör av generiska antiretrovirala läkemedel till utvecklingsländer, läkemedel som inte bara är kemiskt identiska med originalen utan har fått individuellt godkännande av FDA.
Som sådan kan man köpa en generisk version av Atripla för ungefär $ 50 på en detaljhandelsteller i Sydafrika, samtidigt som man står inför ett grossistpris på över $ 2500 på din lokala Walgreens eller CVS.
Läkemedelsindustrin har länge insisterat på att denna ojämlikhet är ett resultat av den orimliga kostnaden för forskning och utveckling (FoU), som inte bara kan ta år utan nå väl in i miljarder dollar. På ytan är det ett rättvist påstående med tanke på att huvuddelen av den ursprungliga forskningen sker i USA mitt i navet i biofarm och akademiska forskningsanläggningar.
Genom att förutse patentlagar, argumenterar pharmas, länder som Indien kan enkelt göra en vinst på lågkostnadsgenerika eftersom de inte belastas med FoU-investeringar. Farmaceutiska jättar har däremot inte sådan lyx, och som standard gör inte heller sina kunder.
Ironin är givetvis att 80 procent av ingredienserna i amerikanska preparat och 40 procent av alla färdiga droger kommer från länder som Indien och Kina, enligt FDA. Och trots att påståenden att Indien dödar genom att patenteras, innebär den årliga omsättningen för den indiska läkemedelsindustrin bara 2 procent av den totala globala intäkterna från industrin.
Dessutom är många amerikanska läkemedel väl placerade i den indiska generiska industrin, inklusive Pennsylvania-baserade Mylan, som år 2007 köpte majoritetsägandet av Matrix Laboratories, en topp indisk producent av de aktiva farmaceutiska ingredienserna (API) som används i generiska läkemedel. Köpet hjälpte Mylan att bli det som idag är det fjärde största generiska läkemedelsföretaget i världen.
På samma sätt var den globala drogen GlaxoSmithKline (GSK) globalt, till sist en viktig aktör i Aspen Pharmacare, det sydafrikanska läkemedelsföretaget, som fortfarande är en av kontinens ledande tillverkare av generiska hiv-droger. Relationen, som bildades 2009, gav GSK tillstånd att licensera sin hiv-drogkorg till Aspen, bland annat Combivir-kombinationen, då-powerhouse-kombinationstabletten. Detta gjorde det möjligt för GSK att dela i vinsten från försäljningen av deras generiska hiv-droger i Afrika, samtidigt som man behöll ett högbiljettpris för samma, icke-generiska versioner i USA..
År 2016 sålde GSK sin 16 procent andel i Aspen Pharmacare för en rapporterad vinst på 1,9 miljarder dollar. Detta sammanföll med utgången av Combivir samma år.
Det var ironi som inte missades av förespråkare, som hävdade att sådana metoder är diskriminerande. Å ena sidan kan ett amerikanskt företag som Mylan producera billiga, generiska hiv-droger till utvecklingsländerna som de inte kan sälja i USA. På den andra kan en multinationell jätte som GSK i huvudsak "ha sin tårta och äta den också" av förhindra amerikanska konsumenter tillgång till vad som i huvudsak är deras egna FDA-godkända, generiska hiv-droger.
Vad kan jag göra som konsument?
Den gränsöverskridande försäljningen av läkemedel från andra länder till USA är fortfarande en mycket omtvistad fråga, men en som ett antal amerikanska konsumenter fortsätter att vända sig till. Kanada är ett utmärkt exempel som ger upphov till kritik från de som hävdar att landets populära onlineapotek dra nytta av olaglig import av obehöriga droger in i USA..Kritiken är halv-rätt och halv inte. När det gäller de faktiska intäkterna rapporterar online-kanadensapoteket en försäljning på drygt 80 miljoner dollar per år, ett antal som knappast kan betraktas som ett hot jämfört med de 425 miljarder dollar i försäljningen som rapporterades i USA 2015.
Samtidigt är lagen om personlig import av droger en helt annan fråga och en som kan vara lika motsägelsefull.
Enligt FDA-reglerna är det olagligt för enskilda att importera ett drog till USA för personligt bruk, om inte de uppfyller följande speciella omständigheter:
- Läkemedlet är för användning för ett allvarligt tillstånd för vilken behandling inte är tillgänglig i USA.
- Det har inte varit kommersiell marknadsföring av läkemedlet till amerikanska konsumenter.
- Drogen representerar inte en orimlig hälsorisk för användaren.
- Den person som importerar läkemedlet verifierar skriftligen att det är för eget bruk och ger kontaktinformation till den ordinerande läkaren eller visar att produkten är för fortsatt behandling som startats i ett annat land.
- Individen importerar inte mer än en tre månaders leverans.
Konundrummet är givetvis att reglerna var baserade på den uppfattningen att FDA i sina egna ord "inte kan säkerställa säkerheten och effektiviteten av droger som den inte har godkänt". Det faktum att huvuddelen av generiska hiv-droger används i utvecklingsländer är FDA-godkänd har inte svängt myndigheten eller amerikanska lagstiftare från att ändra gällande lagar.
Betydar detta att konsumenter med hiv i USA har ett visst utrymme när det gäller att importera antiretrovirala droger från utlandet? Förmodligen inte, med tanke på att det finns många mekanismer för att förbättra överkomligheten för dem som har sjukdomen, inklusive program för copayassistans (CAPs) och patienthjälpprogram (PAP) som finansieras av hiv-läkemedelsproducenter.
Och det är kanske den största ironi för alla. Även när människor kan få tillgång till kostnadsfria läkemedel via CAPS och PAP, lyckas läkemedlen fortfarande vinna enormt.
Enligt den ideella AIDS Healthcare Foundation (AHF) kan dessa välskötta program knappt betraktas som välgörenhetsorganisation, eftersom tillverkare kan kräva skatteavdrag på upp till två gånger produktionskostnaden för donerade droger samtidigt som de håller höga priser för att effektivt dränera alla tillgängliga ADAP medel. Som sådan är CAP och PAP inte bara lönsamma för läkemedelsföretag, men rättvist lukrativa.
Detta kan förändras eftersom fler droger närmar sig sitt patentets utgångsdatum, vilket stimulerar större deltagande i generisk drogtillverkning. Fram till dess måste de flesta amerikanska konsumenterna förlita sig på nuvarande utbud av subventioner - ADAPs, CAPs, PAPs, försäkringar - för att minska den höga bördan av sina kostsamma hiv-droger.
