Vad är en sjukförsäkringsgivares läkemedelsformulär och prissättning?
Om din betalare är ett privat försäkringsbolag, Medicare, Tricare, Medicaid eller ett annat program, behåller de en lista över läkemedel som de ska betala för, och de rangordnar dem på formuläret baserat på vilket de föredrar att du använder.
Formulärnivåer
En formulär listar i allmänhet många läkemedel och rankar dem i grupper som beskrivs som nivåer. Tier 1-läkemedel kräver i allmänhet inte förhandstillstånd och kostar ofta lite, om någon, medlön. Högre nivåer kan kräva godkännande från din försäkring och kan kosta dig en hög delbetalning.- Tier 1 eller Tier I: Tier 1-läkemedel är vanligtvis begränsade till generiska läkemedel, vilka är lägsta läkemedel. Ibland faller lägre prismärkta droger också i denna nivå. Tier I-droger godkänns vanligen automatiskt av din försäkring och kostar dig de lägsta delbetalningar som din plan erbjuder, vanligtvis från ingenting alls till 25 dollar.
- Tier 2 eller Tier II: Tier II består vanligtvis av varumärkesnamn eller dyrare generika. Din betalare kommer att ha en lista över märkesvaror som du föredrar, vilket oftast är lägre än kostnadseffektivt. Tier II-läkemedel kan kräva ett förhandstillstånd från ditt försäkringsbolag och kostar vanligtvis en måttlig medavgift på $ 15 till $ 50.
- Tier 3: eller Tier III: De dyrare varumärkesnamnen droger mer och anses vara icke-föredragna. Tier III-läkemedel kräver vanligen ett förhandstillstånd, med din läkare som förklarar till din hälso-försäkringsgivare varför du behöver ta det här läkemedlet istället för ett billigare alternativ. Dessa droger kommer att kosta dig en högre sambetalning än de lägre nivåerna, vanligtvis 25 till 150 kronor.
- Tier 4 eller Tier IV, även kallad specialdroger: Dessa är vanligtvis nyligen godkända läkemedel som din betalare vill avskräcka på grund av deras bekostnad. Tier IV är en nyare beteckning, som användes första gången 2009. Dessa droger kräver nästan alltid förhandstillstånd och bevis från din läkare att du inte har något billigare alternativ. Din försäkringsgivare kan tilldela dig en särskild dollar-co-lön, eller de kan kräva att du betalar en procentandel av kostnaden, allt från 10 till 60 procent. Till exempel kan ett mycket dyrt kemoterapeutiskt läkemedel, prissatt till $ 1 400 per månad kosta dig $ 600 per månad. Varje försäkringsgivare har sin egen policy avseende din ränta när det gäller nivå 4.
Varför läkemedel listas i nivåer
En läkemedels tierlista är en funktion av tre saker: den verkliga kostnaden, betalarens förhandlade kostnad och om det finns billigare alternativ. Ju mer läkemedlet kostar betalaren, ju högre grad. Men nivåerna är också baserade på drogklassen.Drogklass
En läkarklass beskriver en grupp läkemedel som alla behandlar samma tillstånd. Olika droger i varje läkarklass är listade i olika nivåer baserat på kostnad. Till exempel, klassen av läkemedel som hjälper människor med GERD (gastroesofageal refluxsjukdom) kallas protonpumpshämmare eller PPI. Den billigaste PPI är den generiska, som kallas omeprazol, och det finns vanligtvis listad i nivå I. Några av de prisbelönta PPI: erna, som Prilosec eller Prevacid, är vanligtvis listade i Tier II. De dyraste PPI: erna, som Aciphex eller Nexium, är listade på Tier III.
Varför är inte detta receptbelagda läkemedel på min hälsoplan drogformulär? Din betalarens förhandlade kostnad
En betalare kan förhandla om ett pris med tillverkaren eller distributören av en av de dyrare drogerna, som Aciphex eller Nexium, till en mycket låg punkt. Om de gör det framgångsrikt kan detta läkemedel bli ett "föredraget varumärke", vilket vanligtvis betyder att det blir ett Tier II-läkemedel. Om de inte kan förhandla om det tillräckligt lågt, kommer det att placeras i Tier III och det kostar vanligtvis patienterna en högre delbetalning också.
Generisk vs Brand
Forskningsstudier jämför ofta generika vs märkesnamn med avseende på hur bra de fungerar och hur väl de tolereras. Dessa data används ofta av försäkringsgivare för att stödja att placera högkostnadsdrog på hög nivå om generik fungerar lika bra. På samma sätt använder läkare det ofta som bevis för förhandstillståndsförfrågningar när de är oroliga för att en generisk kanske inte fungerar lika bra som ett varumärke.
Är generiska läkemedel lika säkra och effektiva som varumärkesnamn?
Hitta din hälsoförsäkrings formulär
Varje sjukvårdspersonal kommer att göra formuläret tillgängligt för dig eftersom de vill att du ska få det och använda det - dina låga kostnader kostar oftast till låga kostnader för din betalare. Den fullständiga formulären är ofta tillgänglig på en betalarwebbplats, eller du kan ringa kundservice nummer och be dem att skicka det till dig.Olika sjukförsäkringsbetalare listar inte samma droger på samma nivåer eftersom varje betalarens tieruppdrag beror på sin förhandlade kostnad med läkemedelsproducenter. Om betalare A kan förhandla om ett lägre pris för ett specifikt märkesläkemedel än Payer B förhandlar, kan Payer A lista det varumärket på Tier II medan Payer B kan lista det på Tier III.
Det är inte ovanligt för en betalare att ändra formuläret eller att flytta ett läkemedel från en nivå till en annan. Om du tar ett läkemedel dagligen eller regelbundet, kan du få besked när ett skifte sker. Du kommer att vilja dubbelkontrollera varje år vid öppen inskrivning när du har möjlighet att göra ändringar i din täckningsplan för att se om ditt läkemedel har flyttat sin position i betalarens formulär.
