Vad orsakade opioidkrisen?
Som det visade sig har en hel del faktorer påbörjat en kris som skulle växa för att ta livet av mer än 200 000 människor sedan 1999, inklusive åtgärder av läkemedelsföretag, läkare, kongress och en förändrad ekonomi.
Nyckelaktörer i opioidkrisen
Vem spelade en roll för att orsaka opioidkrisen? Dessa är nyckelaktörerna.Läkemedelsföretag
I berättelsen om hur receptbelagda smärtämnen växte ur kontroll är det svårt att inte börja med de företag som gjorde dem. I årtionden var många läkare ovilliga att ordinera receptbelagda smärtstillande medel eftersom de var oroade över missbruk, men på 1990-talet började läkemedelsproducenterna dominera läkare genom riktade och aggressiva marknadsföringskampanjer i hopp om att de skulle ordinera fler smärtstillande medel till sina patienter.
Dessa strategier avböjde de potentiellt beroendeframkallande egenskaperna hos opioider och andra risker, i syfte att förbättra bekymmerna hos läkare som var hoppiga om att förskriva drogerna. Den information som de lade ut var (som vi nu vet) till stor del vilseledande, och antingen grovt förvrängd forskning relaterad till opioidberoende eller ignorerat det helt.
En av de största aktörerna i dessa ansträngningar var Purdue Pharma, tillverkaren av OxyContin. Företaget har angivit tillbringat 200 miljoner dollar år 2001 för att främja dess receptbelagda smärtstillande medel. Det var värd för alla utgifter-betalade konferenser, etablerat ett lukrativt bonussystem av försäljningsrepresentanter och delade ut massor av märkesvaror, inklusive fiskehattar och plyschleksaker. Det fungerade. Försäljningen för receptbelagda smärtstillande medel fyrdubblades mellan 1999 och 2014.
I kölvattnet av opioidkrisen har Purdue sedan backat upp sin aggressiva marknadsföringstaktik, men de var inte de enda som anställde dem. Läkemedelsföretag spenderar miljarder dollar varje år för att marknadsföra sina olika produkter till läkare. Faktum är att läkemedelsföretagare gav mer än 8 miljarder dollar till läkare och sjukhus, vilket gynnar cirka 630 000 sjukvårdspersonal. Medan många läkare svär dessa taktik sveper inte dem, föreslår forskning annars.
Patienter och Advocacy Groups
Samtidigt försökte läkemedelsföretag att vinna över läkare, de försökte också nå ut till patienterna. Forskning visar att amerikanska läkare anser patientens förväntningar och preferenser som viktiga faktorer för att formellt rekommendera smärtstillande medel.
Läkare bryr sig om vad patienterna vill, och läkemedelsföretagen känner till detta. Det är därför läkemedelsföretag spenderar miljarder dollar per år på att marknadsföra sina droger på tv och andra populära media.
Förenta staterna och Nya Zeeland är de enda länderna i världen som tillåter drogtillverkare att marknadsföra sina produkter på detta sätt och vissa läkare är oroliga för att reklam har haft ett farligt inflytande på förskrivningsförfaranden för alla typer av droger (inte bara opioider ) - så mycket att American Medical Association, en av de största professionella organisationerna för läkare i USA, krävde ett totalt förbud mot dessa typer av reklamfilm 2015. Gruppen misslyckades.
Förutom marknadsföring till enskilda patienter utvecklade läkemedelsföretagen också relationer med patientförespråksgrupper som arbetar för att öka medvetenheten om hälsoproblem, som utmaningar relaterade till kronisk smärta. Dessa organisationer har lobbyiserade lagstiftare, såväl som det medicinska samhället, för att öka tillgången till smärtstillande läkemedel för patienter.
En undersökning av den amerikanska senaten fann att dessa förespråkargrupper har fått åtminstone 8 miljoner dollar hittills från opioidtillverkare som stod för att vinna från dessa gruppers verksamhet. Det är inte klart om förespråksgrupperna främjar opioider därför att De fick pengar från läkemedelsföretagare (gruppernas finansiella register och policy är inte offentligt tillgängliga), men förhållandet mellan dessa två grupper är verkligen anmärkningsvärt.
När allt detta utvecklades, började antalet opioida recept att växa kraftigt och tillsammans med dem dödsfall från opioida överdoser. Det är omöjligt att veta i vilken utsträckning dessa aktiviteter bidrog, men en sak är klar: Om läkemedelsföretag var de som hoppa i krisen, var de inte de enda anledningarna att det fortsatte att rulla.
Läkare och sjukvårdspersonal
Läkemedelsföretagens ansträngningar att främja och marknadsföra sina smärtstillande medel skulle sannolikt inte ha blivit mycket långt om de inte hade vunnit stöd från läkare över hela landet. När läkare drabbades av lugnande meddelanden och samtal från smärtspatienter för att lindra sitt lidande började de värma upp tanken på att ordinera opioider. Och de gjorde det med gusto.
Antalet recept för smärtstillande medel klättrade år efter år tills de uppenbarligen toppade med en hel del 255 miljoner opioida recept i 2012 ensam för alla vuxna i USA att ha en egen flaska piller. När fler och fler människor blev medvetna om krisen, uppmanade hälso-tjänstemän läkare att tvinga i sina föreskrivande förfaranden och avlägsna alla icke-opioida smärtlindringsalternativ (till exempel fysisk terapi eller counter-counter-medel som ibuprofen) innan de vände sig till receptbelagda smärtstillande medel.
Sakerna har lugnat lite sedan 2012, men föreskrivna priser är inte tillbaka till var de fanns före krisen. Läkare i Förenta staterna är fortfarande mycket mer troliga än läkare i andra länder för att rekommendera opioider, och miljontals människor har sedan utvecklat missbruk till smärtstillverkningen eventuellt på grund av det.
Opportunistic Activities och "Pill Mills"
Sammanträffande med en ökning av legitima föreskrifter kom en explosion av tvivelaktiga. Läkarmottagningar och apotek som kallas "pill mills" inrättas runt om i landet och erbjuder skriftliga och fyllda opioidrecept med liten eller ingen medicinsk övervakning.
U.S. Drug Enforcement Agency fångade sig till dessa metoder ganska tidigt i epidemin, men när de stängde en operation ner, skulle en annan dyka upp som ett spel av whack-a-mole. Så i stället flyttade DEA sina synpunkter till läkemedelsföretag.
Enligt lag måste läkemedelsföretagare och distributörer sluta leverera och varna brottsbekämpning om de ser några misstänkta order som kommer in, till exempel mycket stora mängder smärtstillande medel eller mycket i ett låg befolkningsområde. DEA började spricka ner på läkemedelsföretag som tittade motsatt sätt, och i sin tur skära av utbudet av opioider till piller.
Men i 2016 gick kongressen (efter att ha utsatts för trycket från läkemedelsföretag och patientgrupper) en lagförslag som gjorde det praktiskt taget omöjligt för DEA att fortsätta dessa ansträngningar. Ingen kan säkert säga hur det här kan ha påverkat krisen, men det tog bort ett verktyg som DEA hade använt för att stoppa flödet av receptbelagda smärtstillande medel till samhällen.
Pillfabriker var inte de enda olagliga företagen som grodde i kölvattnet av krisen. När läkare än en gång blev försiktiga med att ordinera opioider började patienter med nuvarande missbruk börja söka lättnad med billigare, mer tillgängliga och långt mer dödliga opioider som heroin.
Genom att se ett tillfälle började olagliga drogkarteller producera olaglig fentanyl, en typ av opioid som normalt föreskrivs för cancerpatienter för "genombrott" smärta eller sporadisk och intensiv smärta som uppstår även vid andra läkemedel. Gataversionen av drogen är ofta knuten till andra saker som kokain, och har visat sig vara extremt farligt. Sedan 2013 har överdoser relaterade till street fentanyl höjts till oöverträffade nivåer. Det är nu den enskilt största orsaken till överdoserad dödsfall i USA.
Medicinsk förvaltning
Medan både läkare och narkotikahandlare är de främsta källorna till opioider, är det inte så som de flesta människor som missbrukar smärtstillande får drogerna. Nästan 12 miljoner människor missbrukar receptbelagda smärtstillande medel i Förenta staterna, vilket innebär att de tar dem på ett sätt som inte ordinerats, vilket ökar risken för missbruk och överdosering. Endast cirka 20 procent av dessa individer får meds eftersom de ordinerades av läkaren och bara 4 procent köpte dem från en droghandlare. Den överväldigande majoriteten av dem som missbrukar opioider får dem från en vän eller släkting, antingen gratis (54 procent), för pengar (11 procent) eller för att de stalit dem (5 procent).
Behandlingar krävs för opioider eftersom det är farligt att ta dem utan medicinsk övervakning. Ta för många piller eller för länge, och det kan öka riskerna för att bli beroende eller dö av en överdos.
Hur brist på behandling spelar en roll
Opioider arbetar genom att manipulera hjärnans smärta och nöjescenter, vilket gör dem mycket beroendeframkallande. Uppskattningsvis två miljoner människor har en substansanvändning som är relaterad till smärtstillande medel, vilket ofta inbegriper missbruk. För dessa individer kan opioider helt ta över sina liv, vilket påverkar inte bara deras hälsa utan även deras relationer. Eftersom hjärnan blir van vid effekten av smärtstillande medel kan gå utan dem störa hela kroppen, vilket resulterar i abstinenssymptom som illamående, ångest och tremor.En gång beroende av opioider kan det vara extremt svårt att sluta använda dem själv. Säkra och effektiva behandlingsalternativ är tillgängliga för att hjälpa människor att övervinna sina opioida missbruk, men endast cirka 18 procent av dem som har opioidanvändningsstörningar fick specialbehandling år 2016.
En av de största hindren som hindrar människor från att söka behandling är rädslan för att vara i smärta. Flertalet opioidanvändare tar drogerna (inklusive olagliga versioner) eftersom de har smärta på grund av skada eller hälsotillstånd, och vissa är ovilliga att söka behandling eftersom de är oroad över att deras opioidanvändning kommer att orsaka att deras smärta kommer tillbaka . På samma sätt, medan opioidanvändning är extremt vanlig - mer än 91 miljoner människor rapporterade att använda dem år 2016-många tvekar att fråga om hjälp med deras opioidanvändning eftersom de är oroliga för stigmatiseringen i samband med missbruk.
Även när de med substansanvändningsstörningar vill få behandling, kan många inte få tillgång till det. Miljoner vuxna i USA saknar fortfarande tillgång till sjukförsäkring som täcker kostnaderna för behandlingen. Utan det har låginkomsttagare ofta inte råd med priset på mediciner, kliniska besök eller rådgivningssessioner. När människor har råd att få hjälp, vägrar många läkare och vårdcentraler att anta några av de mest bevisbaserade strategierna, såsom läkemedelsassisterad behandling (MAT).
MAT kombinerar användningen av vissa mediciner med beteendeterapi för att behandla både fysiska och psykologiska aspekter av beroende. Patienter som använder mat är mer benägna att hålla sig i behandling jämfört med dem som får rådgivning ensam och är mindre benägna att använda opioider eller delta i brottslig verksamhet - men färre än hälften av alla privatfinansierade behandlingscentraler erbjuder MAT-baserade program. Med så många patienter som inte får den behandling de behöver, fortsätter antalet personer som är beroende av opioider att monteras.
Ekonomiska och kulturella inverkan
Alla dessa faktorer: marknadsföringspaket, receptpraxis och barriärer för behandling, formades av och i sin tur påverkat det ekonomiska och kulturella klimatet i USA under 2000-talet. Opioidkrisen är ett unikt amerikanskt fenomen delvis på grund av hur landet skiljer sig från resten av världen.En anmärkningsvärd skillnad är hur människor i USA upplever smärta. I en internationell studie som undersökte skillnader i smärta och lycka runt om i världen rapporterade mer än en tredjedel av amerikanerna att de hade smärta "ofta" eller "mycket ofta" - det högsta i de 30 undersökta länderna. Är människor i USA verkligen i mer smärta än resten av världen? Eller rapporterar de det oftare oftare? Det är svårt att säga. Det bör dock noteras att en biverkning av receptbelagda smärtstillande medel är ökad känslighet mot smärta, vilket kan bidra till både smärta och opioidanvändning i en evig spiral.
En annan potentiell faktor som nudgade krisen längs var ekonomin. Forskning visar att användningen av smärtstillande medel ökar under tider av lågkonjunktur, liksom störningar i samband med substanser relaterade till dem. Även om opioidkrisen började före den stora lågkonjunkturen 2008 hade medianinkomsterna stagnerats och produktiviteten avtog på olika områden i årtionden tidigare. När företagen flyttar sig från pensionsbaserad pensionering och näringslivet förändras och kollapsar, har finansiell osäkerhet vägt mycket på vissa samhällen, särskilt mindre utbildade, övervägande vita områden där opioidkrisen har drabbats hårdast. Även om det är oklart vilken effekt deprimerad arbetskraft deltagande hade på opioiden epidemin (eller vice versa), verkar de två krafterna vara väldigt sammanflätade.
