Verkligheten kring Ebola-vaccinen

Det finns ett vaccin för Ebola. Det är en spelväxlare.

Vänta, vad, egentligen?

Det finns inga garantier med Ebola. Viruset går nu tillbaka tack vare arbetet i samhällen, regeringar, frivilligorganisationer, internationella organisationer och många andra. Det finns emellertid alltid risken för att ett utbrott kan spira upp igen. Ett osynligt fall skulle kunna sprida en annan transmissionskedja. En annan fladdermöss kan frö en ny epidemi.
Vi inser nu att Västafrika hade Ebola innan. En annan, tydligen mindre dödlig belastning hade tidigare dokumenterats i Västafrika (Tai). Men samma dödliga stam som orsakade epidemin 2013-2015 lämnade också fotspår i regionen. Samma dödliga stam (Zaire) hade uppenbarligen gjort små forays tidigare. Dessa exploderade inte i en epidemi som 2014. Det finns dock ett rättvist antal personer som har antikroppar som indikerar att de hade tidigare infektioner med Ebola. En annan fladdermus skulle kunna utlösa ett annat utbrott. Kanske det skulle flimra, kanske smolder, kanske explodera. Rädslan skulle dock förbli.

Ebola's effekter är långtgående

Rädsla för Ebola skulle alltid hänga över sjukvården. Detta kan eventuellt försämra vården - eller riskera leverantörernas hälsa. För en sjuksköterska, som kanske arbetar ensam med minsta resurser, kan det betyda att man aldrig vet om det är säkert att hjälpa. Den gravida kvinnan som kommer i arbetskraft, desperat för hjälp, kan alltid ha Ebola. Vanligtvis skulle hon inte och sjuksköterskan vara säker. Men som det har sett som Ebola-tal har minskat, ibland när det verkar säkert att hjälpa det, är det inte. Faktum är att Ebola-infektion kan fälla ut arbetskraft och att hjälpa till att leverera kan ge vårdgivare otroligt riskfyllda.
Varje gång en sjuksköterska ser en ny patient med feber, viss diarré, huvudvärk eller utslag kan det vara malaria, tyfoid, kolera, Lassa, mässling eller någon annan infektion. De flesta gånger skulle det inte vara Ebola, men det skulle alltid vara en chans att det skulle kunna vara Ebola, nyligen återintroducerat eller tyst förökas med. Detta kan också fördröja vården av andra infektionssjukdomar.
Ebola tidigare kunde bara förebyggas genom att arbeta med samhällen och kliniker för att begränsa spridningen. Behandlingsalternativen var begränsade och många dog. Många var rädda för att söka behandling där många dog; några var i förnekelse. Eftersom det inte fanns några misstag med Ebola, var det nödvändigt att begrava allt med Ebola-säker skyddsutrustning, men det var otroligt att tömma ekonomiskt och emotionellt för samhällen. Att använda full skyddsutrustning för varje patient möte är oerhört svårt. Det är ännu svårare på kliniker där det inte finns vattenförsörjning som behövs för att desinficera, än mindre strumpan på alla nödvändiga varor.
Detta innebar att hotet om att Ebola kan väcka sig över regionen under de kommande åren. Alla medicinska interaktioner, alla begravningar, kan potentiellt utgöra en mycket liten men verklig risk.
Det finns nu ett nytt sätt att närma sig Ebola. Det kan till och med vara ett sätt att stoppa Ebola.

Det här är där vaccinen kommer in 

Ett vaccin skulle ge sjukvårdspersonal mer säkerhet när de behandlar de sjukdomar som vanligtvis tar mer liv än Ebola - från malaria till olyckor till komplikationer av förlossning. Vaccinerande sjukvårdspersonal skulle minska risken.
Vaccinerande medlemmar av den allmänna befolkningen kan bidra till att förhindra ett annat utbrott. Inte alla skulle behöva vaccineras för vaccinet för att skydda regionen. Herdimmunitet skulle kunna bidra till att skapa brandväggar, så att ingen boll skulle kunna leda till en stor epidemi som en gjorde under 2013.
Vaccinet kan också distribueras i "hotspots" där fall identifieras hos människor, med hjälp av ringenvaccinationstekniken som används vid kopparutrotning, där de som bor i områden som omger ett utbrott eller en infekterad individ vaccineras.
Ingenting kan någonsin vara perfekt. Men detta vaccin har ett enormt löfte.

Vilken sort av vaccin?

Vaccinet heter ett rVSV-ZEBOV-vaccin. En dosinjektion av vaccinet är allt som behövs på kort sikt. RVSV är ett virus som kan smyga i ett protein från Ebola så att immunsystemet kan reagera på det - utan att någonsin bli utsatt för Ebola själv.

Kan vaccinen orsaka Ebola?

Vaccinet innehåller inte Ebola. Det innehåller bara ett glykoprotein härrörande från Ebola; inte alla 7. Det betyder att vaccinet inte kan skapa Ebola-infektioner.

Fungerar det?

Det verkar som om det fungerar bra. Studien som dokumenterar dess effekt i Guinea publicerades i Lancet. Av de som omedelbart vaccinerades utvecklades ingen Ebola under de första 10 dagarna (vilket är den genomsnittliga tiden mellan exponering och infektion). De som utvecklade Ebola före de första 10 dagarna kan ha infekterats redan när de vaccinerats. Andra utvecklade Ebola som inte vaccinerades i studien - antingen för att de var oförenliga, de valde att inte, eller de fanns i ett kluster som randomiserades för att vaccineras senare (efter 21 dagar).

Hur vet de det fungerar?

Författarna till Lancetstudien gjorde något smart. Vaccinprover tar ofta år, från fas I till II till III. Det faktum att det tog mindre än ett år att gå från fas I till III prov är imponerande.
Detta är inte den första studien på detta vaccin. Det har redan funnits 8 fas I-studier som visar att detta vaccin verkade säkert. Det var några bekymmer om huruvida biverkningarna från vaccinet skulle vara problematiska, särskilt artrit, och om artriten skulle vara långvarig. Det var också i vissa fall muskelsår och ett vaskulärt utslag. Däremot tycks vaccinet tolereras relativt väl.
Det skulle vara svårt att visa att vaccinet faktiskt förebyggde infektion i den verkliga världen - och inte bara teoretiskt. När tiden gick och epidemin var bättre kontrollerad fanns det färre och färre fall. Det skulle vara svårare att visa att ett vaccin var skyddande om försöket inte genomfördes snabbt.
Det är också svårt att ordna en vaccinutredning tillräckligt snabbt för att stoppa fall som uppstår, samtidigt som alla nödvändiga skyddsåtgärder säkerställs. I synnerhet innebär det att etiska överväganden behövs för att alltid vara i framkant av testdesign och implementering. Dessutom kan rättegången endast genomföras om forskare legitimt inte vet om ingripandet kommer att hjälpa, eftersom det inte kan neka någon hjälp som är känd för att vara till nytta. Så snart försöket var framgångsrikt kunde det inte fortsätta att neka någon omedelbar vaccination.
I Sierra Leone inleddes en liknande försök med samma vaccin bland sjukvårdspersonal, men det fanns så få fall och ännu färre fall bland sjukvårdspersonal som hade skyddsutrustning och utbildning som de behövde för att vara säkra. Ingen försök kunde genomföras där vårdpersonal inte fick personlig skyddsutrustning och system som behövdes för att de skulle kunna vara säkra. Som sådan verkade det ganska lyckligtvis att det inte skulle finnas tillräckligt med Ebola-fall i någon av studiernas armar för att veta om någon hade avvärjts.
På samma sätt lyckades i Liberia en fas II-försök med samma vaccin lyckas, men det var oklart huruvida det skulle finnas några Ebola-fall i landet för att visa effekten av vaccinet.
I den här försöket, vad forskarna gjorde som var smart var att använda ringvaccination. Det här är ungefär som utrotningstekniken som används i koppor. De visste de som mest riskerar att Ebola var de som var kontakter av patienter med Ebola. De kan antingen smittas av den infekterade patienten, av andra infekterade av patienten eller till och med av personen som smittat patienten. Forskarna ordnade för att identifiera kluster av alla kontakter och kontakter av kontakter för varje infekterad patient identifierad. Från denna grupp vaccinerades några klyftor omedelbart, vissa kluster vaccinerades efter 21 dagar, vissa individer var oförenliga (gravida, ammar, under 18 år) och andra valde att inte eller inte blev involverade.
Ingen av de 2014 personer som omedelbart vaccinerade blev smittad efter 10 dagar. Av de som omedelbart vaccinerades blev några (4) sjuk med Ebola under de första dagarna (dvs. dagarna 0-6 efter vaccination, vilket innebär att vaccinet kanske inte fungerar omedelbart, särskilt om individen redan smittats och inkuberar viruset ). Av de som inte omedelbart vaccinerades fanns det infektioner bland de som var planerade att få vaccinet senare, på dag 21 - 16 fall bland 2380. Det fanns också infektioner bland dem som tilldelades för att få vaccinet omedelbart, men vem gjorde inte: 6 av 1021. Det fanns också infektioner bland de som inte var stödberättigade (2/1088 bland dem i de omedelbara vaccinationsklusterna och 5/1148 bland dem i de fördröjda vaccinationsklyftorna).
Det var tillräckligt med information att säga att detta vaccin var effektivt för att förhindra Ebola. Rättegången var en framgång och etiskt var det ingen anledning att fördröja vaccination för någon annan.

Det's 100% effektiv?

På något sätt vet vi aldrig hur effektivt vaccinet är. De uppgifter vi har nu visar att det inte fanns några fall efter 10 dagar från vaccination. Det fanns infektioner bland de som planerat att få vaccination efter 21 dagar och bland dem som misslyckades med att få vaccinationen.
Studien stoppades eftersom data pekade på en dramatisk vaccinsucces. Det verkade etiskt fel att hålla vaccinet från någon annan. De som väntade 21 dagar för att ta emot vaccinet, bestämdes det, skulle etiskt inte vänta längre. Vaccinet tycktes vara effektivt och vänta verkade inte etiskt.
Detta betyder inte när vaccinen används, att varje person kommer att skyddas 100%. Vi vet inte hur länge immuniteten varar. Vi vet inte om vissa människor kommer att misslyckas att svara. Immunsystemet kan skilja sig från hur de svarar på VSV-vaccinet - baserat på gener, tidigare infektioner, andra faktorer som påverkar deras immunsystem som saminfektioner eller näring.
Vi vet bara att i den här studien, där befolkningen var människor med sann risk för Ebola i Västafrika, var det bara de som fick vaccinet strax efter antagen exponering 10 dagar senare.

Vad är rVSV?

VSV (vesikulärt stomatitvirus) är en medlem av virusfamiljen Rhabdoviridae, som inkluderar rabies. Det är inte farligt som rabies, men det kan infektera många djur - särskilt husdjur, som nötkreatur, hästar och grisar. Viruset finns också i gnagare och insekter, vilket anses vara reservoaren, speciellt sandflies och kanske gräshoppor. VSV orsakar en infektion som ser ut som mul- och klövsjuka hos dessa djur. Det kan sprida sig till människor - ofta orsakar inga symtom, men ibland en influensaliknande sjukdom, med lymfkörtelns svullnad. Det verkar inte spridas bland människor. Det har inte varit en sjukdom som har varit oroande för människor.
Den rVSV som används i vaccinet är rekombinant VSV. Detta innebär att där ett glykoprotein G (används för virusinfektion) ersätts med ett enda Ebola glykoprotein (GP).

Används rVSV i andra vacciner?

VSV har undersökts för potentiell användning i andra vacciner - till exempel för liknande Marburg-virus, liksom för andra mål, såsom hepatit B, hepatit C, SARS, många andra infektioner för vilka immunisering är svår, och även mot vissa cancerformer.

När börjar vaccinen börja fungera?

Det verkar som att vaccinet fungerar bäst om det ges åtminstone några dagar, kanske en vecka före exponering, men det kan ha någon fördel även när det ges omedelbart före (eller kanske även efter exponering - men vi vet inte ännu). I denna försök fanns det 4 fall hos de som vaccinerades och förmodligen redan infekterades, eftersom de utvecklade infektion på dag 0, 2, 6 och 6.
På samma sätt visade en studie att om en enstaka dos av samma vaccin gavs till apor (makar) 7 dagar (men inte 3 dagar) innan de injicerades med Ebola, skyddades apan. Några apor fick vaccinet vid 7 dagar; andra 28, 21, 14 eller 3 dagar innan apan injicerades med Ebola; Andra fick ett vaccin för ett annat virus (Marburg). Alla som vaccinerade med en dos 1 vecka före injektion för att överleva. Av dem vid 3 dagar dog 1, 2 var sjuk; placebo-gruppen (Marburg) dödades alla.
Vaccinet verkade utlösa ett medfött immunsvar och snabb åtgärd. I allmänhet verkade antikroppsresponser emellertid spela en stor roll i hur vaccinet fungerade.

Finns vaccinet tillgängligt?

Vaccinet har ännu inte gjorts allmänt tillgängligt. WHO och GAVI arbetar för att säkerställa att vaccinet blir tillgängligt.

Är detta det enda vaccinet som kan vara tillgängligt?

Det fanns även försök med andra typer av vacciner. Dessa inkluderade en med en adenovirusvektor som har testats i Liberia för säkerhet, men utan några effektstudier. En annan studie inriktades på ett förstärkningsvaccin, som stöddes av Johnson och Johnson och Oxford University, som är tänkt att ha en fas II-provkörning år 2015. Vaccin med förstärkningsvaccin kräver att mer än en dos ska vara effektiv.
Dessa vacciner, hittills, har dock inte de stödjande uppgifterna som rVSV-vaccinet gör vid denna tidpunkt.