Bisfosfonater för förmåner och risker för bröstcancer i tidigt stadium

Bisfosfonater såsom Zometa och Bonefos tillsattes till 2017-riktlinjerna för adjuvansbehandling av vissa kvinnor med bröstcancer i tidigt stadium för att minska risken för benmetastaser och förbättra överlevnaden. Medan dessa osteoporosläkemedel har använts i någon tid för personer med metastatisk bröstcancer mot benen verkar läkemedlen minska risken för att bröstcancer kommer att sprida sig till benen i första hand i kombination med aromatasinhägare. Låt oss ta en titt på när bisfosfonater kan rekommenderas, hur de fungerar, graden av effekt på spridningen av bröstcancer och överlevnad och potentiella biverkningar som käftskottets osteonekros.

Bröstcancer och risk för återkommande

Bröstcancer i tidigt stadium är mycket behandlingsbar och överlevnadsgraden har förbättrats med tillsats av adjuverande kemoterapi och hormonbehandling för dem som är kandidater till dessa behandlingar. Men även med bröstcancer i tidigt stadium (stadium I, stadium II och stadium III) är återfall alltför vanligt.
Risken för återfall varierar med ett antal faktorer, inklusive din cancerstadium, din ålder, behandlingar du får och andra faktorer. Vi vet inte varför cancer ibland återkommer många år eller årtionden senare, men teorier om varför bröstcancer återkommer inkluderar tanken att det finns en hierarki av cancerceller, och att cancerstamceller (generalerna) kan ligga vilande i benmärgen tills villkoret är rätt att börja växa igen.
Bröstcanceråterfall kan vara av tre typer:

Lokalt återkommande, i vilken en tumör återkommer i bröstet nära platsen för den ursprungliga tumören.
Regional återkommande, där cancer återkommer i närheten i lymfkörtlar eller närliggande strukturer.
Distant återkommande, där cancer återvänder i en avlägsen region av kroppen, såsom ben, lever, lungor eller hjärna. Av dessa är benen den vanligaste platsen för metastaser.

Det är den avlägsna återkommande metastaserade bröstcancer (stadium 4 bröstcancer) - som är ansvarig för 90 procent av bröstcancerrelaterade dödsfall.

Vem har risk för benmetastaser från bröstcancer?

Nästan alla som har haft bröstcancer kan riskera att utveckla benmetastaser, men det finns inställningar där sannolikheten är större.
Benmetastaser är vanligare hos personer med östrogenreceptor-positiv bröstcancer. Estrogenreceptor-positiva tumörer är också mer benägna att förknippas med en sen recidiv, till exempel många år eller årtionden efter det att den ursprungliga cancern hittades och behandlades. Andra faktorer som ökar risken för att bröstcancer kommer att återkomma inkluderar lymfkörtel positiv sjukdom.
Cirka 70 procent av kvinnor med metastatisk bröstcancer (stadium 4 bröstcancer) kommer att få benmetastaser.

Bisfosfonaternas roll i bröstcancer

Bisfosfonater användes först under 1990-talet när de godkändes för behandling av osteoporos. Sedan dess har de också godkänts för behandling av benmetastaser från bröstcancer (och andra cancerformer) samt hypercalcemi associerad med cancer.
Flera potentiella sätt på vilka bisfosfonater kan vara till hjälp för personer med bröstcancer inkluderar:

Hos kvinnor med bröstcancer som har spridit sig till ben (bröstcancer med benmetastaser) minskar bisfosfonater som Zometa risken för komplikationer som benfrakturer. Eftersom benfrakturer är en signifikant orsak till smärta och funktionshinder kan dessa läkemedel förbättra livskvaliteten avsevärt för kvinnor med stadium 4 sjukdom.
Aromatashämmare, hormonbehandling för bröstcancer som ofta används hos postmenopausala kvinnor, kan leda till förlust av ben som leder till osteoporos. Denna benförlust kan leda till frakturer på egen hand, men kan ytterligare öka komplikationer när benmetastaser också är närvarande.
I studier förbättrade användningen av Zometa i metastatisk bröstcancer överlevnad.
Nyligen var associeringen av bisfosfonater i östrogenreceptor-positiv tidigt bröstcancer med en lägre risk att utveckla benmetastaser i första hand samt en högre överlevnadshastighet (se nedan).

Aromatasinhibitorer för att minska risken för återkommande bröstcancer

Fördelar med bisfosfonater som adjuvant behandling för bröstcancer i tidigt stadium

I studier som undersökt bröstcancermetastaser till ben visade man att bisfosfonater inte bara sänkte risken för frakturer på grund av metastaser, men verkade förhindra spridningen av cancer till ben i första hand. Medan vi inte helt är säkra på hur de fungerar verkar dessa droger påverka mikromiljön hos benet på ett sätt där bröstcancerceller är mindre benägna att ta upp sig.

Effekt på benmetastaser och överlevnad

Eftersom benmetastaser är en signifikant orsak till mortalitet med bröstcancer, kan en minskning av risken för dessa metastaser möjligen förbättra överlevnaden för kvinnor med tidigt stadium sjukdom.
Efterföljande studier bekräftade att dessa teorier var korrekta.
När det ges efter kirurgi och kemoterapi och tillsammans med hormonbehandling har användningen av bisfosfonater för bröstcancer i tidigt stadium hos kvinnor som är postmenopausala visat sig minska risken att utveckla benmetastaser med en tredjedel samt minska risken för dödsfall av en -sjätte.
Medan dessa siffror ser imponerande ut, är den faktiska minskningen av den totala risken mindre när man tittar på den stora bilden, med bisfosfonater som ger en ungefär 1 till 2 procent generell minskning av risken för dödsfall hos kvinnor som är kandidater till läkemedlet. Kvinnor som är premenopausala vid tidpunkten för diagnosen (och behandlad med ovarieundertrycksterapi innan en aromatashämmare startar) verkar ha en något större överlevnadsförmån från adjuvans bisfosfonater.

Långsiktig effekt

Eftersom användningen av droger som Zometa är relativt ny har lite varit känt om fördelarna med dess användning på lång sikt. En studie från 2018 fann dock att fördelarna (minskad risk för benmetastaser och förbättrad överlevnad) kvarstod 10 år efter behandling. Denna fördel kan vara av särskild betydelse för kvinnor med östrogenreceptorpositiv bröstcancer, i vilken hälften av upprepningarna uppträder fem år eller mer efter den första diagnosen.

Effekt på osteoporos och frakturer

Förutom att minska risken för metastaser och förbättra överlevnaden kan bisfosfonater betjäna en annan roll. Aromatashämmare, typen av adjuvanshormonbehandling rekommenderad för kvinnor som är menopausala (eller premenopausala kvinnor efter ovarieundertrycksterapi) kan leda till förlust av ben och osteoporos. Det är ännu mer oroande att dessa läkemedel rekommenderas under längre tid eller efter behandling med tamoxifen. Zometa har visat sig minska risken för osteoporos samt brottsrisk i samband med aromatashämmare. Läkemedel klassificerade som aromatashämmare innefattar Aromasin (exemestan), Arimidex (anastrozol) och Femara (letrozol).

Bifosfonat-riktlinjer i tidigt stadium bröstcancer

Nuvarande riktlinjer rekommenderar användningen av en av två olika läkemedel i denna inställning:

Zometa (zoledronsyra): Zometa är en intravenös form av bisfosfonat. Den dos som rekommenderas som adjuvansbehandling för bröstcancer i tidigt stadium är 4 mg IV var sjätte månad i tre till fem år.
Bonefos (klodronat): Bonefos är ett oralt bisfosfonat som kan användas som ett alternativ till Zometa vid behov. Dosen för adjuvansbehandling är 1600 mg tablett tas en gång dagligen i två till tre år. Bonefos är inte FDA godkänd i USA.

Dosen av Zometa som används för bröstcancer i tidigt stadium är annorlunda (mindre frekvent) än den som används för metastatisk bröstcancer.

Vem kan använda Zometa eller Bonefos för behandling av bröstcancer?

Zometa (eller Bonefos) rekommenderas för adjuvansbehandling av östrogenreceptor-positiv intraduktal bröstcancer. Det ska endast användas för kvinnor som är postmenopausala vid diagnosstidpunkten eller som är premenopausala men har fått ovariesuppressionsterapi.
Många kvinnor som behandlades för bröstcancer i tidigt stadium före denna rekommendation kanske undrar om de ska börja läkemedlet nu eller inte. Svaret är att det beror på det, och det finns många faktorer att ta hänsyn till. Studierna gjordes med kvinnor som började bisfosfonera efter avslutad operation och kemoterapi, och vi har inte några goda data om minskning av metastaser eller överlevnadsförmån hos personer som börjar dessa droger senare.
Vi vet att bisfosfonater kan minska benförlust hos personer med osteopeni och osteoporos, och aromatashämmare är förknippade med signifikant benförlust hos vissa människor. Vissa läkare rekommenderar bisfosfonater för osteopeni om ytterligare benförlust förväntas (även om olika doser kan användas) eller om en person har signifikanta riskfaktorer för en fraktur. Du kanske vill prata med din onkolog om att göra ett bentäthetstest innan du fattar ditt beslut. Om du redan har eller är i riskzonen för osteoporos kan det finnas en klar fördel att använda dessa mediciner.

Risker och biverkningar av bisfosfonater

Den vanligaste biverkningen av Zometa är ett influensaliknande syndrom som kvarstår några dagar efter infusionen.
Biverkningar av orala Bonefos kan också innehålla halsbränna, matsmältningsbesvär och esofageal inflammation. Orala mediciner ska tas med vatten och människor instrueras att förbli upprätt i 30 till 60 minuter för att minska risken för esofageal irritation.
Mindre vanliga biverkningar av bisfosfonater, som antingen används oralt eller intravenöst, inkluderar lågt blodkalciumhalt (hypokalcemi), muskel-, led- och / eller benvärk (detta kan inträffa när som helst under användning av läkemedlet) och nedsatt njurfunktion. Människor som har nedsatt njurfunktion före diagnosen kanske inte kan använda medicinen. Andra ovanliga potentiella biverkningar inkluderar atypiska femurfrakturer och förmaksflimmer.

Osteonekros av käken

En ovanlig men allvarlig och utmanande negativ effekt av bisfosfater är osteonekros hos käften. Osteonekros hänvisar till förstörelse av ben och kan förekomma i antingen mandil eller maxilla. Symtom börjar ofta med käksmärta eller förlust av en tand. I studier som undersökt användningen av Zometa som adjuvansbehandling för bröstcancer, uppstod osteonekros i käken hos ungefär 2 procent av kvinnorna som tog Zometa.
Riskfaktorer för utveckling av osteonekros är tuggummi, dålig tandhygien eller användning av tandvårdsprodukter. Studier har undersökt sätt att minska risken. I en studie var tandläkarundersökningar var tredje månad och användande av antibiotikaprofylax före tandprocedurer associerad med en lägre risk för tillståndet. När osteonekros i käken uppträder kan det vara svårt att behandla. Oftast används en kombination av antibiotika, kirurgi, munsköljningar och hyperbarisk syrebehandling. Bonescan index i käken har nyligen utvärderats som ett sätt att upptäcka osteonekros i käften i de tidiga stadierna.
Medan osteonekros i käken kan förekomma med något bisfosfonat, ses det mycket mer vanligt (94 procent av tiden) med intravenösa bisfosfonater.

Innan du tar Zometa eller Bonefos

Innan Zometa eller Bonefos startas rekommenderas att du har en grundlig tandprovning som specifikt letar efter eventuella tecken på tandköttssjukdom. Om du behöver något tandarbete som t ex en tanduttag rekommenderas det också att du slutför dessa tandläkarprocedurer innan du börjar bisfosfonater.

Bisfosfonater och metastatisk bröstcancer

Bisfosfonater och annan typ av medicinering, denosumab (Xgeva eller Prolia) kallas benmodifierande läkemedel. Dessa läkemedel är mycket effektiva för att minska risken för frakturer relaterade till benmetastaser från bröstcancer. Det rekommenderas nu att antingen bisfosfonater eller denosumab startas när benmetastaser diagnostiseras först. När den används för benmetastaser är dosen av Zometa högre och ges som en 4 mg infusion antingen var 12: e vecka eller var tredje eller fyra veckor.

Bottom Line på adjuvans bisfosfonater för bröstcancer i tidigt stadium

Bisfosfonater (Zometa) sattes till riktlinjerna för klinisk praxis 2017 för adjuvansbehandling av estrogenreceptor-positiv bröstcancer i tidigt stadium hos postmenopausala kvinnor. Dessa läkemedel kan inte bara minska risken för behandlingsrelaterad osteoporos, men verkar minska risken för att utveckla benmetastas och kan förbättra överlevnaden.
Dessa läkemedel startas efter avslutad operation och kemoterapi och samtidigt som hormonbehandling initieras.
Benmetastaser med bröstcancer betyder inte bara att cancer inte längre är härdbar men orsakar betydande smärta och funktionshinder. Komplikationer av benmetastaser innefattar frakturer, ryggmärgs kompression och en förhöjd blodkalciumnivå, som alla minskar livskvaliteten och minskar överlevnaden.
Bisfosfonater, som alla läkemedel, kan ha biverkningar. Zometa orsakar ofta ett influensaliknande syndrom för en dag eller två efter infusionen och Bonefos kan leda till esofagusirritation. Vissa människor utvecklar också nedsatt njurfunktion eller lågt blodkalciumnivå. En ovanlig men allvarlig biverkning är osteonekros av jobbet, ett tillstånd som tros påverka en av 50 kvinnor som använder drogen på detta sätt. God tandhygien och tandvårdspraxis före början av behandlingen kan minska risken.
För kvinnor som tidigare behandlades för bröstcancer i tidigt stadium men som annars skulle ha varit kandidat för adjuverande behandling finns det för närvarande inga rekommendationer på plats. Prata med din onkolog om hennes tankar och vad hon anser vara fördelarna och nackdelarna med behandlingen. Att veta din bentäthet och titta på risker, antingen för återkommande eller från biverkningar från behandlingen kan hjälpa dig att styra ditt beslut. Som med all din omsorg, är din egen förespråkare i din cancervård en skillnad.