Hur prostatacancer diagnostiseras

En diagnos av prostatacancer är ofta först misstänkt när en screeningstest såsom en serum PSA eller digital rektaltest är onormal. Diagnostiska tester kan då innehålla en MR- eller MRI-TRUS-fusion med målinriktad biopsi eller en ultraljudstyrd slumpmässig 12-kärnbiopsi.
Baserat på biopsifyndigheter används ett Gleason-poäng för att beskriva tumörens aggressivitet.
Ytterligare tester, såsom en CT-skanning, MRT, benskanning eller PET-skanning kan göras för att korrekt ställa in tumören. Eftersom prostatacancer kan skilja sig väldigt signifikant i sin tendens att växa eller sprida sig, är staging viktigt vid val av de bästa behandlingarna, bestämning av risken för återfall och uppskattning av sjukdomsprognosen.

Screening Tests

Den stora majoriteten av prostatacancer upptäcks på screening tester innan några tecken och symtom uppstår. De två huvudsakliga screeningtesten är prostata-specifikt antigen (PSA) -test och digital rektaltest, som är bäst när de används tillsammans. ingen av dessa test ska användas ensam.
I allmänhet rekommenderas screening för män som börjar vid 50 års ålder, även om detta är ett område med aktiv debatt.
Män som har riskfaktorer för prostatacancer, som sjukdomshistoria, rekommenderas vanligtvis att börja testa tidigare än detta.
Screening tester kan inte diagnostisera prostatacancer, men låter läkarna veta om ytterligare test för att leta efter sjukdomen behövs.
Prostata-specifik antigen (PSA) -testning
PSA-testet är ett enkelt blodprov som bestämmer nivån av prostataspecifikt antigen i blodet. PSA är ett protein som utsöndras av prostataceller och är mycket specifikt för prostatavävnad.
Det är inte ett perfekt test eftersom det finns orsaker till förhöjda nivåer andra än prostatacancer, såsom godartad prostatahyperplasi (BPH) och prostatit, och PSA-nivåerna ökar också naturligt med åldern. På liknande sätt kan vissa män med prostatacancer ha normala PSA-tester, och vissa mediciner för BPH, liksom fetma, kan orsaka minskade nivåer av PSA.
Det finns olika typer av PSA som anses vara normala och höga, men den viktigaste faktorn vid tolkning av testet (om det inte är mycket högt) är en förändring av värdet över tiden.
Med andra ord, en PSA-nivå som ökar är ofta mer meningsfull än testets absoluta värde.
Tidigare användes en godtycklig avbrytning av 4 nanogram per milliliter (ng / ml) för separation av normala och eventuellt onormala PSA-nivåer. Med det sagt, mer än hälften av den tid då en nivå är större än 4, är orsaken inte cancer. På liknande sätt kan prostatacancer vara närvarande även med en nivå mindre än 4 ng / ml.
Variationer av PSA inkluderar:

• PSA-hastighet: Detta nummer beskriver förändringen i PSA över tiden och en snabb ökning av detta värde tyder på cancer. Det är inte känt hur användbart det här testet är vid den aktuella tiden.
• Gratis PSA: Fri PSA är andelen PSA i blodet som inte är bunden till proteiner. Om resultatet är mindre än 10 procent, är tumören mer sannolikt att vara cancer; Om resultatet är större än 25 procent, är tumören mer benägna att vara godartad. Tyvärr kommer många nivåer att falla mellan 10 procent och 25 procent, och betydelsen av dessa värden är okänd.
• PSA-densitet: Detta antal jämför PSA med prostata hos ultraljud eller MR, med högre PSA-densitet som är mer sannolikt cancer. Testet är dock ganska opraktiskt eftersom det kräver en ultraljud av prostata.
• Ålderspecifik PSA: Detta test skiljer ut förväntade PSA-nivåer baserat på ålder, men kan sakna vissa prostatacancer.
• Pro-PSA: Detta test kan hjälpa skilja mellan en PSA med 4 till 10 som är relaterad till prostatacancer kontra en nivå som beror på BPH. Det kan vara till hjälp när man bestämmer om en biopsi är nödvändig.

Digital Rectal Exam (DRE)
I en digital rektaltest (DRE) sätter en läkare ett handskmaterial, smörjat finger i ändtarmen för att palpera prostata och kontrollera klumpar, hårdhet eller ömhet. Eftersom prostatakörteln ligger precis framför ändtarmen är prostatan ganska lätt att gripa med detta tillvägagångssätt.
Medan proceduren kan vara lite obekväma och kan ge en känsla av att man behöver urinera, är det väldigt viktigt att använda detta test tillsammans med PSA.
Tumörmarkörer
Test för att upptäcka biomarkörer kan också användas för screening, men de anses inte rutinmässiga. Biomarkörer är ämnen som antingen produceras av en prostatacancer själv eller av kroppen när prostatacancer är närvarande. Två av dessa tester inkluderar 4K-poängen och prostatahälsoindexet (PHI); test som kan användas för att förutsäga vilka män som kan utveckla prostatacancer eller prostatacancer med hög risk. 
Kontrovers och risker
Under de senaste åren har det skett en stor kontrovers kring screening, eftersom man tror att PSA-testning resulterar i signifikant överdiagnos och överbehandling av sjukdomen.
Med detta sagt är prostatacancer fortfarande den andra ledande orsaken till cancerrelaterade dödsfall hos män, och sjukdomen kan vara lättare att behandla i de tidigare skeden av sjukdomen.
En översyn av 2018 publicerad i JAMA för USA: s arbetsgrupp för förebyggande tjänster konstaterade att PSA-screening Maj minska dödsfall på grund av prostatacancer, men med risk för falskt positiva resultat, biopsi komplikationer och överdiagnos. Det är inte säkert vid denna tidpunkt om det finns långsiktiga överlevnadsfördelar för aktiv behandling av prostatacancer som detekteras genom PSA-screening, men det är känt att uppföljningstest (riktade eller slumpmässiga biopsier) och behandlingar kan utgöra betydande risker, såsom sjukhusvård och urin eller sexuella biverkningar.
Ha en öppen konversation med din läkare om detta och ditt eget testschema i förhållande till din övergripande riskprofil.

Prostate Cancer Doctor Discussion Guide

Få vår utskrivbara guide för din nästa läkarmottagning så att du kan ställa rätt frågor.

Ladda ner PDF

Tester och förfaranden

Om ett screeningtest (PSA och / eller DRE) är onormalt kan ytterligare test med diagnostiska test behövas för att avgöra om prostatacancer faktiskt är närvarande och i så fall cancerens aggressivitet. Alternativen inkluderar:
Transrectal Ultraljud (TRUS)
En transrectal ultraljud (TRUS) kan användas för att identifiera avvikelser. Denna metod kan användas ensam för att beräkna PSA-densitet eller kombineras med MR för att bestämma områden som ska biopsieras. I en transrektal ultraljud ges en enema och en tunn smörjd ultraljudssond infogas i ändtarmen. Ljudvågor levereras till prostata (som ligger direkt framför ändtarmen) och en bild av prostatakörteln genereras. Obehag är vanligtvis mild och består av en känsla av fullhet i ändtarmen. Om en TRUS är onormal behövs fortfarande en biopsi för att avgöra om några regioner som uppträder onormala faktiskt är cancer.
Slumpmässig 12-kärnbiopsi
En slumpmässig 12-kärnbiopsi kan göras om en PSA är persistent onormal eller abnormiteter känns på en DRE eller sett på TRUS. I detta förfarande tas prover från 12 slumpmässiga områden i prostata och undersöks under mikroskopet för att bestämma om prostatacancerceller är närvarande.
Förfarandet görs vanligen som en poliklinik. Övningar varierar, men män läggs ofta på en klar flytande diet i 24 timmar före provet och ges enema en timme eller två före proceduren. Medan de ligger på sin vänstra sida med full blåsan, kommer området i ändtarmen där biopsierna görs numreras lokalt med lidokain. En tunn ultraljud sätts in i ändtarmen för att visualisera prostata under hela proceduren. Efter att anestesin har funnits tas 12 till 14 prov genom att man sätter in tunna, ihåliga nålar i prostatakörteln. Förfarandet tar ungefär 20 till 30 minuter.
Män kan uppleva viss rektal ömhet för några dagar efter proceduren. Några män upplever också lätt blödning eller fläckar i blodet i avföring, urin eller seming i några dagar. Varm soaks och kompressor kan lindra några av obehagarna.
Resultatet kommer att vara tillgängligt några dagar senare och kan diskuteras personligen eller via telefon.
Multiparametrisk MR (mp-MR)
Eftersom slumpmässiga biopsier kan sakna vissa områden av cancer och av misstag avlägsna normala vävnader har modifikationer av biopsiteknik ovan utvecklats.
Multiparametrisk MR (mp-MR) är en speciell typ av MR som används för att detektera abnormiteter i prostatavävnad. Förfarandet liknar den slumpmässiga 12-kärnbiopsin, men en MRI görs först för att definiera eventuella misstänkta regioner. Biopsier är sedan begränsade till dessa abnorma utträdande regioner, vilket är känt som en riktade biopsi.
Det anses att detta tillvägagångssätt kan bidra till att minska risken för överdiagnos och överbehandling av prostatacancer. Denna procedur är inte tillgänglig på alla cancercentra och kräver specialiserad vårdutbildning.
MRI-fusionbiopsi
En MR-fusionsbiopsi liknar den multiparametriska MRT, men den använder en kombination av MR och transrectal ultraljud (TRUS) för att leta efter onormala områden i prostata. På samma sätt anses det att selektiva biopsier görs utifrån den information som erhållits på detta sätt, kommer att förbättra noggrannheten hos diagnosen. Precis som med multiparametrisk MR, är proceduren inte tillgänglig överallt och kräver specialiserad yrkesutbildning.
Prostatacancergen 3 (PCA3) RNA-test
Hos män över 50 år, om en PSA fortlöpande förhöjd men en biopsi inte avslöjar cancer, kan genetiskt testgen 3 (PCA3) RNA rekommenderas. Detta test mäter förhållandet mellan PCA3 RNA och PSA RNA i urinen. Om testet är förhöjt kan en upprepad biopsi rekommenderas. 

Staging Test

Testen ovan kan bekräfta en diagnos av prostatacancer, men berätta inte för läkare hur aggressiv tumören är eller hur långt den har spridit sig. Tänk på att många prostatacancer är icke-aggressiva och skulle aldrig orsaka problem om de lämnas ensamma. Gleason betygsättning görs för att beskriva tumörens aggressivitet, och laboratorie- och bildtestningstester kan göras för att leta efter eventuella bevis på spridning.
Gleason Betygsättning
För att bestämma Gleason-poängen ges prostatacancercellerna i två olika områden av tumören en grad mellan 3 och 5 baserat på deras utseende under mikroskopet.
En poäng på 3 innebär att cellerna ser väldigt ut som normala prostatacancerceller (väl differentierade); en poäng av 5 betyder att cellerna uppträder mycket onormala (dåligt differentierade).
De två poängen i de två biopsierna kombineras för att bestämma det slutliga Gleason-värdet:

• Gleason 6: En poäng av 6 definierar lågkvalitativ cancer där cellerna verkar mycket som normala prostataceller. Dessa tumörer är osannolikt att växa eller spridas.
• Gleason 7: Dessa tumörer anses vara medelhöga cancerformer och cellerna är måttligt onormala.
• Gleason 8 till 10: Dessa tumörer anses vara högkvalitativa cancerformer och cellerna uppträder väldigt olika från normala prostataceller. Dessa tumörer är mer benägna att växa och sprida sig.

Baserat på dessa poäng placeras prostatacancer ofta i grupper som kallas betyg, och dessa betyg ingår i staging (nedan).

• Betygsgrupp 1: Gleason 6 tumörer
• Betygsgrupp 2: Gleason 7 tumörer (3 + 4 = 7). Dessa består av primärt välformade körtlar.
• Betygsgrupp 3: Inkluderar en annan typ av Gleason 7 tumörer (4 + 3 = 7). Dessa består huvudsakligen av dåligt bildade körtlar.
• Betygsgrupp 4: Gleason 8 tumörer
• Betygsgrupp 5: Gleason 9 och Gleason 10 tumörer

Baserat på Gleason-poängen kan ytterligare tester göras för att ytterligare stadium tumören.
Prostatacancer sprider sig vanligtvis först till vävnaderna som är direkt intill prostata, inklusive de partiella vesiklarna, rektum, blåsan och lymfkörtlarna.
Prostatacancer har också en mycket stark tendens att sprida sig till ben.
Detta är mest vanligt i nedre ryggraden, bäckenet och övre benen, även om prostatacancer kan sprida sig till ben överallt i kroppen.
Lab-test
Förutom PSA-nivåer som ingår i staging och alkalisk fosfatasblodnivå kan göras tillsammans med bildtestningstest eftersom detta blodprov kan vara förhöjt om benmetastaser är närvarande.
Imaging Tests
Imaging test kan göras för att leta efter spridningen av prostatacancer till närliggande vävnader, liksom avlägsna vävnader som ben. Dessa test är ofta inte nödvändiga för tidiga prostatacancer eller de med låga Gleason-poäng (se nedan). Test kan innehålla:

• MRI: En MR kan vara till hjälp för att bestämma huruvida cancer har spridit sig till de sämsta vesiklarna, lymfkörtlarna eller andra regioner.
• Datortomografi: CT används mindre ofta än MR, men kan vara till hjälp för att leta efter lymfkörteln.
• Röntgen: I en benskanning injiceras ett radioaktivt spårämne i blodet och bildbehandling görs för att leta efter upptag i ben som kan innebära benmetastaser.
• Djur Scan: En klassisk positron-utsläppstomografi (PET-skanning) 18-F-fluorodeoxyglukos (FDG) är av begränsad nytta vid hantering av prostatacancer, eftersom upptaget av FDG i prostatacancer är mycket varierande. Tidiga studier tyder på att 18-fluor-märkt kolin, 18-F natriumfluorid, fluciclovin F-18 och 11-kolmärkt acetat kan vara bättre spårämnen för användning vid återkommande prostatacancer. För närvarande anses användningen av dessa spårämnen undersökande. 

Gentestning
Nyligen har gentest började spela en roll för att bestämma aggressiviteten hos vissa prostatacancer. Exempel på mutationer som är förknippade med både en ökad risk att utveckla prostatacancer samt en större sannolikhet för att en diagnosen prostatacancer kommer att vara aggressiv inkluderar BRCA2-genmutationer, mutationer i BRCA1, ATM, CHEK2, NBD och mer. Det finns ett antal paneler tillgängliga som testar för flera av dessa mutationer, inklusive Oncotype Dx, ProstaVysion, Prolaris, Test och Decipher.
Vid nuvarande tid görs genprovning ofta för dem med en familjehistoria av prostatacancer eller för dem som behandlas vid ett av de större forskningsinriktade cancercentren, men det är troligt att dessa test kommer att bli vanliga i både diagnos och scenografi av sjukdomen i framtiden.

Stages

När en prostatacancer diagnostiseras och test görs för att utvärdera omfattningen och leta efter cancerens utbredning, får cancer ett tillfälle baserat på graden av cancer, PSA-nivåerna och graden av cancer.
TNM Staging
Som med många andra cancerformer kan TNM-staging av prostatacancer hjälpa till att bestämma de mest lämpliga behandlingarna och förutspå prognos. I detta system representerar T tumören, N representerar lymfkörtlar och M representerar metastaser, med siffror som följer dessa bokstäver som beskriver spridningsutsträckningen.
Klinisk TNM-staging
I klinisk staging är T uppdelad i:
T0: Med T0-tumörer finns det inga tecken på en tumör i prostatakörteln.
T1: Dessa tumörer upptäcks ofta "oavsiktligt" när operationen görs på prostatakörteln av annan orsak som BPH eller en nålbiopsi för en ökad PSA, och inga avvikelser noteras på en digital rektalundersökning eller bildbehandling. Dessa är uppdelade i:

• T1a: Tumören finns i mindre än 5 procent av prostata vävnaden.
• T1b: Tumören finns i mer än 5 procent av prostatavävnaden.
• T1c: Tumören finns under en nålbiopsi som utförs på grund av en ökad PSA.

T2: Tumören är tillräckligt stor för att bli känd på en rektal undersökning men har inte spridit sig utanför prostata. Detta är uppdelad i:

• T2a: Tumören är närvarande i endast hälften av ena sidan av prostata.
• T2b: Tumören involverar mer än hälften av ena sidan av prostata, men involverar inte den andra sidan.
• T2c: tumören är närvarande på båda sidor av prostatakörteln.

T3: Tumören har spridit sig utanför prostata till närliggande vävnader.

• T3a: Tumören har vuxit bortom prostatakörteln men inte till de sämsta vesiklarna.
• T3b: Tumören har spridit sig till de partiella vesiklarna.

T4: Tumören är antingen fixerad (immobile) eller har vuxit till vävnader bortom prostata och seminal vesiklar, såsom i urinblåsan, rektum, bäckvägg, bäcken (levator) muskler eller muskeln som kontrollerar urinering (extern sphincter).
Vid patologisk uppdelning är T uppdelad i:
T2: Tumören är bara i prostata.
T3: Tumören sträcker sig bortom prostata

• T3a: Tumören involverar blåsans hals.
• T3b: tumören sträcker sig in i de partiella vesiklarna.

T4: Tumören är fixerad (immobil), eller växer till andra regioner än de sämsta vesiklarna, såsom rektum, urinblåsa, bäckvägg eller levatormuskler.
N är uppdelad i:

• N0: Cancer har inte spridit sig till några regionala lymfkörtlar.
• N1: Cancer har spridit sig till regionala lymfkörtlar.

M är uppdelad i:

• M0: Cancer har inte spridit sig (metastaserat).
• M1: Cancer har metastasiserats. Det finns tre substanser av M1:
  • M1a: Cancer har spridit sig till avlägsna lymfkörtlar (andra lymfkörtlar än de närliggande bäckens lymfkörtlar).
  • M1b: Cancer har metastasiserats till ben.
  • M1c: Cancer har spridit sig till andra delar av kroppen.

Baserat på dessa TNM-värden är prostatacancer uppdelad i fyra steg som har uppdaterats av den amerikanska gemensamma kommittén för cancer. Tidigare stadier är långsamt växande, med ökad chans att tumören kommer att växa och sprida sig med högre stadier.
Steg I: Dessa tumörer kan inte kännas på en rektaltest och involverar hälften av ena sidan av prostata eller mindre. I ett fall när en radikal prostatomomi utförs, är cancer begränsad till prostata. Cellerna ser väldigt vanliga ut (klassgrupp 1). PSA är mindre än 10.
Steg II: Dessa tumörer har inte spridit sig utanför prostatakörteln och PSA är mindre än 20.

• Steg IIA: Dessa tumörer kan inte kännas och involverar hälften av ena sidan av prostata eller mindre. I ett fall när en radikal prostatomomi utförs, är cancer begränsad till prostata. PSA är mellan 10 och 20. Betygsgruppen är 1.
• Steg IIB: Dessa tumörer kan eller kanske inte kännas vid rektaltest. De klassificeras som T1 eller T2. PSA är mindre än 20. Betygsgruppen är 2.
• Steg IIC: Dessa tumörer kan eller kanske inte kännas vid tentamen. De är T1 eller T2. PSA är mindre än 20, och klassgruppen är 3 till 4.

Steg III: Dessa tumörer anses vara lokalt avancerade och skiljer sig från stadium II-tumörer, eftersom PSA-nivåerna är höga, tumören har ökat eller tumören är högkvalitativ (aggressiv).

• Steg IIIA: Kräftan har spridit sig utanför prostata i närliggande vävnader eller de sämsta vesiklarna. PSA är 20 eller högre. Betygsgruppen är 1 till 4.
• Steg IIIB: Tumören har spridit sig utanför prostata i närliggande vävnader och kan ha spridit sig till blåsan eller ändtarmen. PSA kan vara vilken nivå som helst. Betygsgruppen är 1 till 4.
• Steg IIIC: Cancer kan ligga inom prostata eller spridas till närliggande vävnader (vilken som helst T), men cellerna uppträder mycket onormala (grad grupp 5).

Steg IV: Steg IV prostatacancer har spridit sig utanför prostata.

• Steg IVA: Cancer har spridit sig till regionala lymfkörtlar (N1), och kan vara vilken som helst T, ha någon PSA och vara av någon klassgrupp.
• Steg IVB: Cancer har spridit sig till avlägsna lymfkörtlar eller andra delar av kroppen.

Riskgrupper
Prostatacancer är också uppdelade i riskgrupper. Nationellt komplett cancer nätverk har kombinerat information inklusive nivån av PSA, storleken på prostata, biopsi resultat och stadium, för att förutsäga chansen att prostatacancer kommer att växa och sprida sig. 

• Mycket låg risk: Dessa tumörer finns på biopsi (T1c), men en DRE, liksom avbildningstester, är normala. PSA är mindre än 10 ng / ml och Gleason-värdet är 6. Ur kärnbiopsiproverna hittades tumören i färre än 3 prover och bestod av hälften eller mindre av vävnaden i kärnprovet.
• Låg risk: Dessa tumörer innefattar de som är T1a, Tlb, Tlc och T2a, har en PSA mindre än 10 ng / ml och ett Gleason-poäng av 6.
• Mellanliggande: Tumörer som är mellanliggande risker klassificeras antingen som T2b eller T2c, ELLER PSA är mellan 10 och 20 ng / ml, ELLER Gleason-poängen är 7.
• Hög risk: Tumörer med hög risk klassificeras antingen som T3a, ELLER PSA är större än 20 ng / ml, ELLER Gleason-poängen är 8 till 10.
• Mycket hög risk: Tumörer som är mycket höga risker klassificeras som T3b eller T4, ELLER har ett primärt Gleason-poäng på 5, ELLER fyra eller fler biopsiprover har ett Gleason-poäng på 8 till 10 / grad, grupp 4 eller 5.

Test för återkommande

Efter den primära behandlingen av prostatacancer kan vissa cancerformer återkomma. När prostatacancer kommer tillbaka kan det göra det lokalt (nära platsen för den ursprungliga tumören) eller distant (som i ben).
Prostatacancer är mer benägna att återkomma om de har spridit sig bortom prostata, om de har högre Gleason-poäng, om de är ett högre stadium och om cancer hade spridit sig mot lymfkörtlar.
Efter behandling övervakas PSA, även om testfrekvensen kan bero på tumörens initiala steg samt behandlingar som används. Det finns tre sätt på vilka PSA-nivåer efter behandling kan förutsäga sjukdomsprognosen:

• PSA-dubbleringstid: Ju snabbare PSA dubblerar desto större är sannolikheten för att cancer kommer att sprida sig och bli svår att behandla.
• PSA nadir: Efter behandlingen behandlas den absoluta lägsta nivån som PSA faller till som PSA nadir. Detta nummer kan beskriva såväl behandlingens framgång som risken för återkommande. I allmänhet är en PSA nadir på 0,5 ng / ml eller högre förknippad med en större risk för återfall.
• Återfallsintervall: Ju snabbare som PSA börjar stiga efter behandling, desto fattigare är prognosen i allmänhet.

Om PSA ökar eller om symtom uppstår kan tester som letar efter återkommande omfatta:

• Bensökning: Den vanligaste platsen för avlägsna återkommande prostatacancer är ben.
• CT 
• MRI
• Axumin eller C-11 kolin PET-skanningar, som kan användas för att detektera återkommande prostatacancer innan det återfinns på andra avbildningstester.

Differentiella diagnoser

All denna information kommer att vara till nytta för dig om du har ett positivt screeningtest eller formellt diagnostiserats med prostatacancer och behöver bättre förstå din sjukdom. Det är dock viktigt att veta att ett antal andra tillstånd kan orsaka liknande symtom.
Medan vissa av dessa villkor lätt skiljas från prostatacancer, utgör andra mer av en utmaning.
Framsteg inom magnetisk resonansbildningsbehandling har förbättrat förmågan att diskriminera mellan prostatacancer och vissa tillstånd som tidigare var svåra att skilja från varandra.
Villkor och orsaker som måste beaktas vid differentialdiagnos av prostatacancer inkluderar:

• Godartad prostatahyperplasi (BPH), bland annat förstorad prostata, ett vanligt tillstånd som kännetecknas av godartad utvidgning av prostatakörteln
• Prostatit, ett tillstånd som involverar inflammation i prostata och kan antingen vara akut (kortvarig) eller kronisk
• Urinvägsinfektioner (UTI) 
• Uretrit, inflammation i urinröret, röret omgivet av prostata
• Medicin, såsom diuretika ("vattenpiller") och konsumtion av koffein
• Blåscancer
• Sömnapné

Vilka behandlingar används för prostatacancer?