Finns det ett smartare sätt att diagnostisera och hantera prostatacancer?

När jag tränade för att vara en urolog på 1980-talet, gjorde PSA-blodprovet vi nu använder för att screena för prostatacancer ännu inte, och att hitta en prostatatumör var mestadels en chans.
Läkare antingen hände på en misstänkt knöl under sondering deras patientens prostata med en pekfingret under en rutinmässig checkup (den beryktade digital rectal tenta), eller göras diagnosen efter det att symtomen småningom föranledde en man för att schemalägga ett läkarbesök för att ta reda på vad som var fel.
Varken scenariot var idealiskt för att fånga prostatacancer i sitt tidiga, högt behandlingsbara stadium.
För trettio år sedan involverade hälften av nyligen diagnostiserade fall prostatacancer som redan hade spridits till andra delar av kroppen när den upptäcktes. Den vanligaste prostatacanceroperationen som jag gjorde som en urologi bosatt var att ta bort patienternas testiklar - ett försök att behandla avancerad cancer genom att svälta dem av testosteron som tumörer använder som bränsle.

PSA-plusser

Tillkomsten av PSA-testet på 1990-talet gjorde det möjligt för oss att göra omfattande screening för prostatacancer på samma sätt som vi letar efter höga kolesterolnivåer som en tidig indikator på hjärtsjukdom. Miljoner män har testats, och resultaten har hjälpt oss att identifiera skadliga tumörer som kan behandlas framgångsrikt, som skådespelaren Ben Stiller upplevde.
Ett "benchmark" PSA-test vid 50 års ålder kan indikera en människas livstidsrisk för att utveckla prostatacancer och hjälpa honom och hans läkare bestämma hur ofta repetitionstester ska göras. Om avläsningen är mindre än 0,7 nanogram / milliliter (befolkningen genomsnittet för 50-åringar), är livslängden risken för prostatacancer är mindre än 10 procent och framtida PSA filmvisningar förmodligen bara behövs vart femte år. Om nivån är mindre än 2 nanogram / milliliter vid 60 års ålder, är risken att få livshotande prostatacancer eller dö av det bara ca 2 till 3 procent, och uppföljning PSA-testning kan reduceras eller elimineras.

PSA Minuses

Medan PSA-testet har värde är det knappast perfekt. Det mäter mängden protein som heter prostataspecifikt antigen eller PSA som cirkulerar i blodet. PSA är gjorda av celler i prostatakörteln. Medan en förhöjd PSA-nivå kan bero på cancer, kan siffrorna också höjas av andra medicinska tillstånd, såsom infektioner och den godartade utvidgningen av prostata som händer när män åldras. Till och med en plötslig stor PSA ökar från ett test till nästa - en mätning som kallas PSA-hastighet - är inte en tillförlitlig indikator i sig av förekomsten av prostatacancer.
Dessutom finns det ingen klar, universell "normal" PSA-nivå. Många män med höga nivåer av PSA i blodet har inte faktiskt prostatacancer, medan vissa med låga PSA-nivåer gör det. Det finns också bevis på att PSA-nivåer och andra PSA-egenskaper skiljer sig åt i afroamerikanska män än i vita.
Som ett resultat av denna otillbörlighet genomgår vissa män onödigt en kirurgisk biopsi av prostata och kan sluta få cancerbehandlingar som inte är nödvändiga, medan andra män som behöver behandling inte diagnostiseras omedelbart.

Prospektproblemet

Slutligen kan PSA-resultat ensamma inte förutsäga prostatacancerens framtida kurs. Många prostatatumörer är låga risker, växer mycket långsamt, orsakar få eller inga symtom och behöver inte behandlas. Andra tumörer är snabbväxande och kan aggressivt sprida sig till andra delar av kroppen. Självklart vill vi veta vilken typ av cancer en patient har så att vi kan göra rätt behandlingsrekommendationer, men PSA-nivåer hjälper oss inte till den dom.
En prostata biopsi, vilka prover vävnad från misstänkta områden för laboratorieundersökning, kan bidra till att klassificera tumörer som låg, medium eller hög risk med hjälp av en rangordning som kallas en Gleason poäng, men det är subjektiva och inte alltid representerar cancer faktiska aggressivitet. Och poängen med ett bra screeningtest är att minska behovet av biopsier, eftersom de är obekväma, orsakar ångest och kan få biverkningar.
Den goda nyheten är att förbättrade screeningtest och andra diagnostiska verktyg blir tillgängliga, vilket bör hjälpa oss med "cancer / inte-cancer" och "långsamt växande / aggressiva" bestämningar. Låt oss ta en titt.

Smarterare Screening Tests

Flera screeningtester på marknaden har visat sig vara betydligt mer exakta än PSA-testet för att detektera närvaro eller frånvaro av prostatacancer och vid upptäckt av högriskcancer som ska behandlas. De används tillsammans med-inte i stället för-PSA-testning och är avsedda att hjälpa patienter och läkare att avgöra om en biopsi behövs efter ett förhöjt PSA-testresultat.
Blod- eller urintestet inkluderar 4Kscore^™, Prostate Health Index, Mi-Prostate Score, och ExoDx^® Prostata (IntelliScore). Varje analyserar en unik, proprietär kombination av biomarkörer, eller biologiska indikatorer, av cancer. Vissa mäter också PSA, men på olika sätt än standardtestet. Till exempel, ett test (ännu inte kommersiellt tillgängligt) heter IsoPSA^™ utvecklad av Cleveland Clinic och Cleveland Diagnostics, Inc., letar efter särskiljande förändringar i molekylstrukturen hos PSA-proteinet.
Även om de nya screeningtest minska onödiga biopsier, varken Medicare eller privata försäkringsgivare för närvarande kommer att betala för dem på ett rutinmässigt (vissa flygbolag kan täcka dem på lokala marknader) -a överföring kanske från deras tidigare oro för att PSA-testet var att hitta för många lågkvalificerade cancerformer som inte behövde behandlas. Patienter kan behöva bära kostnaden, vilket kan vara flera hundra dollar.
Dessa tester är användbara i fall där det inte är klart om en stigande PSA indikerar cancer och hos patienter med ökande PSA och en tidigare negativ biopsi.

En bättre biopsi metod

För män med onormala resultat från någon av dessa tester är nästa steg en biopsi. I detta förfarande tar vi prover av vävnad för en patolog att undersöka under ett mikroskop för att bestämma om cancer föreligger. Det har varit senaste, välkommna framsteg här också.
För att få vävnadsproverna pekar vi en serie nålar (från 12 till 24) i olika delar av körteln, styrd av en ultraljudsskanning. Vi har använt den här metoden sedan 1980-talet. Prostaten är liten, om storleken på en valnöt, så ultraljudsbilder hjälper oss att placera nålarna ordentligt. Men bilderna är inte tillräckligt detaljerade för att vi ska kunna berätta för misstänkta, potentiellt cancerområden från normal vävnad.
Sanningen är att vi använder en scattershot-teknik, i hopp om att, om en tumör är närvarande, kommer åtminstone en av nålarna att stöta på den. Dessa slumpmässiga biopsier kan sakna några skadliga tumörer, samtidigt som de avslöjar andra som inte är följaktliga och kan sluta behandlas onödigt.
Lyckligtvis kan en soppad MRI-skanning, kallad multiparametrisk MR, skilja mellan malign och godartad prostatavävnad.
Det skulle vara svårt att göra biopsi medan patienten är inne i MR-scannern. Men vi behöver inte. Ny mjukvara låter oss kombinera eller säkra de detaljerade multiparametriska MRI-skanningarna med levande ultraljudsbilder i realtid för att styra biopsienålen. Patienten genomgår först MR. En radiolog granskar det och belyser misstänkta områden. Senare, i en poliklinisk operation inställer vi en ultraljudssond i patientens rektum, bredvid prostata.
Fusionsprogramvaran blandar redan befintliga MR och levande ultraljudsbilder. När vi flyttar ultraljudssonden runt prostata, skiftar mjukvaran MRI-bilden i enlighet därmed, vilket ger oss en detaljerad 3-D-vy. Vi kan använda denna smälta bild för att rikta in biopsi nålarna till den lesion vi vill prova istället för att koka runt och hoppas att vi hittar något. Det är som att använda din smartphones GPS för att nå en destination snarare än att köra utan vägbeskrivning.
Utmaningen med detta tillvägagångssätt, kallad MRT / transrectal ultraljud (TRUS) fusionstyrd biopsi, är återigen kostnad. Skanningen är cirka $ 1500 och försäkringsbolagen generellt inte betalar för det hos patienter som har sin första biopsi. De kommer att täcka den om den används för en upprepad biopsi eller hos patienter som tidigare har diagnostiserats med prostatacancer.
Fusionsstyrd biopsi är inte perfekt. En studie fann att den saknar nästan lika många prostatatumörer som standardbiopsi. Men de cancerformer som saknas är mycket mer benägna att vara kliniskt obetydliga som inte behöver behandlas. Och fusionsstyrd biopsi är mycket bra för att upptäcka potentiellt aggressiva tumörer.

Förutsägande Aggressiva Cancers

För att hjälpa oss ännu mer med den bedömningen finns det nyare tester som kan analysera biopsivävnad för tecken på högriskcancer. Dessa genomiska tester-Oncotype DX^® Genomisk prostatastation, dechiffrera^® Prostate Cancer Classifier, ProMark^® Proteomic Prognostic Test och Prolaris^® test-titta på DNA-instabilitet som är ett kännetecken för aggressivt växande tumörer.
Dessutom kan Oncotype DX- och ProMark-testen förutsäga om det finns högriskcancer som gömmer sig någon annanstans i prostata, i områden som inte samplades med biopsienålen. (Cleveland Clinic hjälpte till att utveckla Oncotype DX och deltog i forskning som validerades Decipher och ProMark.)
Medicare och vissa försäkringsbolag täcker kostnaden för dessa prediktiva test för patienter vars patologiska resultat (de Gleason-poäng som jag nämnde tidigare) indikerar närvaron av mycket låg- eller lågrisk tumörer. De betalar vanligtvis inte för prediktiv testning i fall där Gleason-poäng visar mellan- eller högrisk tumörer.
Med resultaten av dessa genomiska tester, läkare och patienter kan fatta mer välgrundade beslut om hur man ska gå, antingen omedelbar behandling såsom kirurgiskt avlägsnande av prostata eller aktiv övervakning, vilket innebär regelbundna kontroller och omvärdering av cancer status.
Dr. Klein är ordförande för Cleveland Clinic's Glickman Urological & Kidney Institute, nationens nr 2 urologi program som rangordnas av US News & World Report.