Vad är leptomeningeal sjukdom?
Oftast har människor flera neurologiska symtom som visuella förändringar, talproblem, svaghet eller domningar på ena sidan av kroppen, förlust av balans, förvirring, anfall och mer. Diagnos görs vanligen med en kombination av en MR och spinalkran. Behandlingar kan omfatta strålning och / eller kemoterapi som ges direkt i ryggradsvätskan (intratekal kemoterapi), tillsammans med systemiska behandlingar för den speciella cancer som behandlas.
Anatomi
Till skillnad från spridningen av cancer till hjärnan i sig (hjärnmetastaser) involverar leptomeningeala metastaser spridningen av cancerceller i cerebrospinalvätskan som badar hjärnan och ryggmärgen. Det uppstår på grund av att cancerceller utsöndras i leptomener, de två innersta skikten av meninges som täcker och skyddar hjärnan. Cancerceller kan flyta fritt mellan dessa membraner (subaraknoidutrymmet) i cerebrospinalvätskan (och därmed reser genom hjärnan och ryggmärgen) eller fästas vid pia materen. Eftersom cerebrospinalvätskan är rik på näringsämnen och syre behöver cancerceller inte bilda stora tumörer, till skillnad från i andra delar av kroppen.Cancers som kan ha Leptomeningeal Metastaser
De vanligaste cancrarna att sprida sig till leptomener är bröstcancer, lungcancer (både icke-småcell och småceller) och melanom. Andra cancerformer där dessa metastaser ibland finns finns matsmältningskanalkanaler, njurcellscancer (njurcancer), sköldkörtelcancer och vissa leukemier och lymfom.Frekvens
Förekomsten av leptomeningeala metastaser ökar, särskilt bland personer som har avancerade (stadium 4) cancerformer som kan kontrolleras under en betydande tidsperiod med riktade terapier (särskilt personer som har lungadenocarcinom med en EGFR-mutation).symtom
Symptomen på leptomeningeal karcinomatos kan variera avsevärt och inkluderar ofta flera olika neurologiska problem samtidigt. Läkare använder termen "multifokala underskott" för att beskriva de olika symptomen som kan uppstå. Till exempel kan en person ha symptom (beskrivs nedan) av encefalopati samt en radikulopati.Tecken och symtom på dessa metastaser kan innefatta:
radikulopatier
Radikulopatier är tillstånd som påverkar ryggmärgsrötterna, nervfibrer som lämnar ryggmärgen på väg till olika delar av kroppen och kan påverka någon region från nacken ner till den nedre ryggraden.Skada (som kompression) i ryggmärgsroten orsakar ofta symtom som känns i en annan region. Till exempel kan nervrotkomprimering i nacken (cervical radiculopathy) orsaka smärta, domningar, stickningar och / eller svaghet i armarna samt nacksmärta. Med ryggmärgsnerven i nedre delen av ryggen (ischias) kan smärta, domningar och svaghet kännas i en eller båda benen (ofta med en elektrisk känsla som går ner i benet) förutom ryggont.
Cranial nervpalsier
Inblandning av kranialnerven kan orsaka symtom som varierar beroende på den specifika kranialnerven eller nerverna som påverkas. Kanske är den mest kända nervkörningen hos klockan Bells pares, ett tillstånd som orsakar hängande på ena sidan av ansiktet.Symtom som kan uppstå baserat på nerven som berörs är:
- Olfaktorisk nerv: Förändringar i lukt och smak
- Synnerv: Förändringar i syn eller blindhet
- Oculomotorisk nerv: En elev som inte stryker när ett starkt ljus visas
- Trochlear nerv: Dubbel syn
- Trigeminal nerv: Ansiktssmärta
- abducens: Dubbelsyn (sjätte nervfalsi)
- Ansiktsnerv: Ansiktsmuskelsvaghet
- glossofaryngisk: Hörselnedsättning och yrsel
- vagus: Svårighet att svälja och / eller tala
- Spinal tillbehör: Axelsvaghet
- hypoglossal: Svårighet att tala (på grund av problem som rör tungan)
encefalopati
Encefalopati är en allmän term som betyder inflammation i hjärnan och kan ha många orsaker. Kardinalsymptomen är ett förändrat mentala tillstånd. Detta kan innefatta förvirring, personlighetsförändringar, minskat minne, dålig koncentration, slöhet och vid allvarlig medvetslöshet.Symtom på ökat intrakraniellt tryck
Med leptomeningeala metastaser kan blockeringar i flödet av cerebrospinalvätska i hjärnan på grund av cellerceller leda till förhöjt intrakraniellt tryck. Symtom kan inkludera huvudvärk, kräkningar (ofta utan illamående), beteendeförändringar, slöhet och förlust av medvetande. Andra neurologiska symptom kan också uppstå beroende på platsen för blockeringen.Stroke Symptom
Cancerceller i cerebrospinalvätskan kan också orsaka en obstruktion i blodkärlen i hjärnan som leder till stroke (ofta genom att komprimera blodkärlen). Symptomen beror på den del av hjärnan som påverkas och kan innefatta visuella förändringar, förändringar i tal, förlust av balans eller samordning eller svaghet på ena sidan av kroppen.Hjärntumörsymtom
Eftersom ungefär 50 till 80 procent av personerna (beroende på studien) hos personer som har karcinomatös meningit har också hjärnmetastaser (metastaser inom hjärnan i motsats till metastaser i ryggradsvätskan) är det inte ovanligt att människor har neurologiska symtom relaterade till hjärntumörer.På vissa ställen i hjärnan kommer hjärnmetastaser inte ha några symtom. När symtom uppstår beror de på metastasernas placering och kan inkludera huvudvärk, nya anfall, visuella förändringar, problem med tal, domningar eller svaghet på ena sidan av kroppen och mer.
Hjärnmetastaser på grund av bröstcancer är vanligare hos yngre kvinnor och hos dem som har HER2-positiva tumörer. Hjärnmetastaser på grund av lungcancer är också vanliga, förekommande hos ungefär 40 procent av personer med stadium 4-sjukdom.
Diagnos
Diagnosering av leptomeningeal sjukdom kan vara utmanande, både på grund av överlappning av symtomen med hjärnmetastaser och på grund av testprocessen. Ett högt index av misstanke behövs, så att lämplig testning görs för att göra en snabb diagnos av denna komplikation.Imaging
Magnetisk resonansbildning (MR) i hjärnan och ryggraden, både med och utan kontrast, är guldstandarden vid diagnos av leptomen-endessjukdom. Ibland ses sjukdomen bara i ryggraden och inte i hjärnan, och därför rekommenderas en skanning av hela ryggraden tillsammans med hjärnan. På en MR kan radiologer se de inflammerade meningema, liksom eventuella samkommande hjärnmetastaser.Lumbar Puncture (Spinal Tap)
Om man misstänker leptomeningeala metastaser, rekommenderas en ländryggspetsning (spinal tap) som nästa steg. Innan det här testet granskar läkarna noggrant MR-kontrollen för att säkerställa att en ryggrapp kommer att vara säker. Positiva fynd på en ryggmärg inkluderar följande:- Cancerceller, som inte alltid ses, och en kran kan behöva upprepas
- Ett ökat antal vita blodkroppar (WBC)
- En ökad proteinhalt
- En minskad glukosnivå
CSF-flödesstudie
Om intraventrikulär kemoterapi (diskuteras nedan) övervägas, kan en cerebrospinalvätske (CSF) flödesstudie göras. Denna studie kan avgöra om det finns några block av blockering i CSF-flödet på grund av tumör. Om kemoterapi ges till ett område som blockeras, kommer det inte att vara effektivt och kan vara giftigt.Differential Diagnos
Det finns ett antal tillstånd som kan efterlikna leptomeness-metastaser och orsaka liknande tecken och symtom. Några av dessa inkluderar:- Hjärnmetastaser: Som noterat finns det mycket överlapp mellan symptomen på leptomeningeal sjukdom och hjärnmetastaser, och de två är ofta funna tillsammans
- Bakteriell meningit: Såsom meningokock eller tuberkulös meningit
- Viral meningit: Såsom cytomegalovirus, herpes simplex, Epstein-Barr och varicella zoster meningit
- Svamphinneinflammation: Såsom med histoplasmos, cocciodiomycosis och cryptococcosis
- Giftig / metabolisk encefalopati: Såsom läkemedelsinducerad encefalopati (ofta på grund av läkemedel mot cancer, antibiotika eller smärtstillande läkemedel)
- Epidurala eller extramedullära ryggmärgsmetastaser
- Paraneoplastiska syndrom
- sarkoidos
Behandling
Behandlingen av leptomeningeal metastaser beror på många faktorer, inklusive svårighetsgraden av symtom, typen av cancer, den allmänna hälsan hos en person, förekomsten av andra metastaser och mer.Det är viktigt att notera att, även om behandlingen kan hämma utvecklingen av neurologiska symtom, kvarstår de som är närvarande vid tidpunkten för diagnosen ofta.
Leptomeningeala metastaser är utmanande att behandla av flera skäl. En är att de ofta förekommer i de avancerade stadierna av cancer och efter att en person har varit sjuk under en betydande tidsperiod. Av denna anledning kan människor vara mindre kapabla att tolerera behandlingar som kemoterapi.
Som med hjärnmetastaser utgör blod-hjärnbarriären problem. Detta täta nätverk av kapillärer är utformat för att förhindra att toxiner kommer in i hjärnan men begränsar också kemoterapeutiska läkemedels förmåga att komma in i hjärnan och ryggmärgen. Vissa riktade terapier och immunterapi läkemedel kan däremot penetrera denna barriär.
Slutligen kan symtomen relaterade till leptomeningeal sjukdom utvecklas snabbt, och många cancerbehandlingar arbetar relativt långsamt jämfört med progressionen.
Förutom de steroidläkemedel som ofta används för att kontrollera svullnad i hjärnan kan behandlingsalternativ inkludera:
Strålterapi
Strålbehandling (eller protonstrålterapi) kan användas och fungerar mest snabbt av behandlingar. Oftast fraktionerad yttre strålningsstrålning riktas mot områden där kluster av cancerceller orsakar symtom.Intraventrikulär kemoterapi
Eftersom kemoterapi-läkemedel som ges intravenöst normalt inte över blod-hjärnbarriären, injiceras kemoterapi ofta direkt i cerebrospinalvätskan. Detta kallas intraventrikulär, CSF eller intratekal kemoterapi.Tidigare gavs intratekal kemoterapi via en ryggnål. Nu placerar kirurger vanligtvis en Ommaya-reservoar under hårbotten, med en kateter som färdas in i cerebrospinalvätskan. Denna behållare lämnas sedan på plats under kemoterapibehandlingarnas varaktighet.
Systemiska behandlingar
Andra behandlingar kan ofta användas tillsammans med intratekal kemoterapi och / eller strålning, eftersom det är viktigt att kontrollera cancer i andra delar av kroppen också.Vissa systemiska behandlingar kan också tränga in i blod-hjärnbarriären och kan vara till hjälp med leptomeningeala metastaser. Med lungcancer kan vissa EGFR-hämmare och ALK-hämmare tränga in i hjärnan och kan spela en roll vid behandling av dessa metastaser.
En EGFR-hämmare, i synnerhet Tagrisso (osmertinib), har en hög penetrering i cerebrospinalvätskan och rekommenderas nu första linjen för personer med EGFR-mutationer som har hjärn- eller leptomeningeala metastaser.
Med bröstcancer som är HER2-positiv, verkar HER2-målinriktad terapi Herceptin (trastuzumab) på liknande sätt in i CSF. Med melanom kan BRAF-hämmare vara till hjälp. För en mängd olika cancerformer har immunterapi-läkemedel också visat ett löfte vid behandling av tumörer som har spridit sig till hjärnan eller leptomener. Kontrollpulsinhibitorerna Opdivo (nivolumab) eller Yervoy (ipilimumab), en typ av immunterapi, ökade överlevnaden från 3 veckor till 17 veckor i en studie med tittande på personer med melanom och leptomeness-metastaser.
Palliativ vård
I vissa fall, t.ex. när en tumör är mycket avancerad, används inte specifika behandlingar. I det här fallet kan palliativ vård fortfarande hjälpa enormt med att hantera symptomen på cancer.Många cancercenter har nu palliativa vårdgrupper som arbetar med människor för att se till att de har bästa möjliga livskvalitet medan de lever med cancer. Människor behöver inte ha terminal cancer för att få en palliativ vårdkonsult, och denna vård kan fortfarande vara fördelaktig även med tidigt stadium och starkt härdbara cancerformer.
