En översikt över kostnadsfördelning av sjukförsäkring

Kostnadsdelning hänför sig till det faktum att du och din hälso- försäkringsgivare betalar en del av dina medicinska kostnader under året. Din hälso-försäkringsgivare kräver att du betalar en del av kostnaden för dina sjukvårdskostnader för att förhindra överutnyttjande av sjukvårdstjänster och för att hålla sjukförsäkringspremierna i koll på (även om tanken på 100 procent täckning kan låta bra, det skulle sannolikt leda till att människor som söker medicinsk behandling oftare, och premier skulle höjas).
Kostnadsdelning sparar dina sjukförsäkringsbolag pengar på två sätt. Först betalar du en del av räkningen. eftersom du delar kostnaderna med ditt försäkringsbolag betalar de mindre. För det andra, eftersom du måste betala en del av räkningen är det mer troligt att du bara söker vård när du verkligen behöver det.
De vanligaste formerna för kostnadsdelning är självrisker, copayments och coinsurance. De månatliga premierna du betalar för att få sjukförsäkring betraktas inte som en typ av kostnadsdelning. Låt oss ta en liten stund för att förstå hur var och en av dessa typer av kostnadsdelning fungerar:

Avdragsgill

De avdragsgill är det belopp som du måste betala för vissa tjänster innan din hälsoplan börjar täcka dina utgifter. För de flesta hälsoplaner gäller avdragsgilla en gång per kalenderår, men det kan finnas separata självrisker för sjukvårdskostnader och receptkostnader.
De flesta hälsoplaner har självrisker, men de varierar avsevärt i storlek. Vissa planer har självrisker så låga som $ 250 eller $ 500, medan andra planer har självrisker över $ 5000. Men till skillnad från samriskförsäkring (diskuteras nedan) kommer självrisken att vara ett förutbestämt belopp, snarare än en procentandel av räkningen. ACA begränsar de totala kostnaderna för alla ACA-kompatibla planer till högst 7 750 USD år 2018 (7 900 USD år 2019), så att avdragsgillet inte får överstiga det beloppet.
När du har betalat din självrisk börjar din hälsoplan att hämta åtminstone en del av fliken för dina löpande sjukvårdskostnader under resten av året. Men om din hälsoplan innehåller copays för tjänster som doktorsbesök eller recept, fortsätter du att betala dessa copays tills du når din maximala kostnad för året.
Om du har Original Medicare kommer din del A självrisk att gälla en gång per nyttjandeperiod, snarare än per år. Så du kan eventuellt behöva betala mer än en självrisk i ett givet år, men du skulle också vara skyddad från att behöva betala självrisken två gånger om du är sjukhus i slutet av året och fortfarande är på sjukhuset när den nya år börjar.

copayments

Som deductibles, copayments (även känd som copays) är en viss summa som du ska betala för vissa medicinska tjänster. Men copays tenderar att vara mycket mindre än självrisker. En hälsoplan kan ha en $ 1,500 självrisk, till exempel, men kräver bara $ 35 copays för att se en primärvårdspersonal.
I så fall betalar du 35 kronor för att se din läkare och din hälsoplan skulle betala resten av doktorsavgiften, oavsett om du redan hade träffat din självrisk för året eller inte. [Observera att det finns några hälsoplaner som börjar tillåta copays på receptbelagda läkemedel först efter det att en avdragsgilla är uppfylld. På en plan så kan du betala de första $ 500 i receptkostnaderna och börja sedan betala ett bestämt antal copay för varje recept.]
I allmänhet gäller copays och deductible för olika tjänster, och det belopp du spenderar på copays räknas inte mot självrisken (men alla hälsoplaner är olika, så läs det finstilta på din!). Men alla ACA-kompatibla planer räknar med det belopp som du spenderar på copays mot planens maximala löptid, och självriskar räknar med det maximala utgiftstaket också.
Och några hälsoplaner har vad de hänvisar till som en "sjukhus copay" som kan vara $ 500 eller mer. Även om det här är en mängd mer i linje med vad vi skulle tänka på som avdragsgilla, är skillnaden att copayen kan bedömas flera gånger under året (tills du slår ditt maximala antal) medan en självrisk skulle i allmänhet endast bedömas en gång, även om du är sjukhusvist flera gånger (som noterat ovan fungerar det annorlunda om du har Medicare del A).

självrisk

Till skillnad från deductibles och copays, samförsäkring är inte ett visst dollarbelopp. I stället är det en procentandel av de totala kostnaderna. Myntförsäkring börjar vanligtvis gälla när avdragsgilla är uppfyllt, och du fortsätter att betala det tills du slår ut maximal för din plan. Myntförsäkring gäller generellt inte för tjänster som omfattas av en copay.
Så låt oss säga att din plan har en $ 1,000 självrisk och 80/20 samförsäkring, med en maximal $ 4000 limit out of pocket. Låt oss nu anta att du har en mindre öppenvårdskirurgi som kostar 3 000 kronor. Du betalar den första $ 1000 (självrisk), och du betalar också 20 procent av de återstående $ 2000. Det kommer att lägga till 400 kronor på din faktura, vilket ger din totala out-of-pocket för operationen till $ 1400. Din försäkring täcker den andra $ 1 600 (80 procent av den del av räkningen som var över din självrisk).
Låt oss nu säga att du har en dålig olycka senare på året och slutar med 200 000 dollar i medicinska räkningar. Du har redan träffat din självrisk, så du går direkt till samriskförsäkring. Du betalar 20 procent av räkningen, men bara tills du har betalat 2600 USD. Det beror på att din hälsoplan har en $ 4 000-ur-pocket-keps, och du har redan spenderat $ 1400 ut ur fickan på den tidigare operationen. Så de första $ 13.000 av räkningarna för din olycka återvinning delas 80/20 mellan ditt försäkringsbolag och du (20 procent av $ 13.000 är $ 2600). Då kommer din försäkring att börja betala 100 procent av dina täckta nätkostnader för resten av året.

Kostnadsdelning och Out-Of-Pocket Maximum

Eftersom kostnadsdelning kan bli dyrt om du har stora sjukvårdskostnader, har alla hälsoplaner - om de inte är farfar eller mormor - som kräver kostnadsdelning också en maximal kostnad som gör det möjligt att prata om hur mycket kostnadsdelning du är ansvarig för varje år (för den här diskussionen hänvisar alla siffror till kepsen på out-of-pocket-kostnader om du får omsorg inom ditt hälsovårdsverkets nätverk, om du går utanför nätverket, är din out-of-pocket maximalt blir högre, eller i vissa fall obegränsat).
Före 2014 fanns det inga regler för hur hög en hälsoplan är utanför fackets maximala möjliga. Det var faktiskt inte några planer som inte täckte out-of-pocket-kostnader alls, trots att det var relativt sällsynt. Men den rimliga vårdlagen ändrade det, och nya hälsoplaner kan inte ha en maximal kostnad på över 7,350 dollar - för en enskild individ - 2018 (den övre delen ökar till 7 900 dollar år 2019). Dessutom kan en enskild individ enligt en regel som trädde i kraft år 2016 inte betala mer ut i fackkostnaden än den enskilda personens maximala löptid för det året, även om han eller hon är täckt enligt en familjeplan istället för en individuell plan.
När du har betalat tillräckligt i självrisker, copayments och coinsurance för att nå maximal kostnad, upphör din hälsoplan din kostnadsdelning och tar upp 100 procent av dina täckta medicinska räkningar under resten av året, förutsatt att du fortsätt att använda sjukhus och läkare på nätet.

Kostnadsdelning och Prisvärd Care Act

Den Prisvärd Care Acten gjorde en betydande mängd förebyggande vård som befriades från kostnadsdelning. Det betyder saker som åldersgodkända mammogram, kolesterol screening och många vacciner är inte föremål för självrisk, copayments eller coinsurance.
ACA skapade också ett kostnadsdelningsbidrag för att göra din sjukförsäkring billigare om du har låg inkomst. Kostnadsdelningsstödet sänker det belopp du betalar i självrisk, kopior och samförsäkring varje gång du använder din försäkring. Kostnadsdelningsbidrag införlivas automatiskt i silverplaner på utbytet om din inkomst inte överstiger 250 procent av fattigdomsnivån (för 2018 täckning är den övre inkomstgränsen som är berättigad till kostnadsdelningstjänster $ 30.150 för en enskild individ och $ 61.500 för en familj på fyra).

Vad om saker som försäkring inte täcker?

Begreppen kostnadsdelning och out-of-pocket utgifter används ibland omväxlande, men människor använder ofta "out-of-pocket" för att beskriva alla medicinska utgifter som de betalar sig, oavsett om behandlingen helt täcker sjukförsäkring . Men om behandlingen inte är täckt alls, det belopp du spenderar anses inte kostnadsdelning enligt din plan och kommer inte att räknas ut mot din plan out-of-pocket max.
Till exempel är kosmetiska förfaranden som fettsugning vanligtvis inte täckta av sjukförsäkring, så om du får den typen av behandling, måste du betala för det själv. Detsamma gäller i allmänhet för vuxen tandvård, om du inte har en separat tandvårdsförsäkring. Även om du kanske tänker på dessa utgifter som "out of pocket" (och de kommer faktiskt ut ur din egen ficka), räknar de pengar du spenderar inte ut till din hälso-planens maximala fack och inte heller Det ansågs kostnadsdelning enligt din plan.
Eftersom kostnadsdelning varierar kraftigt från en sjukförsäkring till en annan, vill du se till att du förstår detaljerna i din plan innan du behöver använda din täckning så att det belopp som du måste betala för din behandling inte kom som en överraskning.