En översikt över receptbelagda läkemedelsförsäkringar

Receptbelagda läkemedel utgör en viktig del av vårt vårdsystem. De Journal of the American Medical Association (JAMA) rapporterade att 59 procent av amerikanerna använde minst ett receptbelagd läkemedel under 2011-2012. Så även om du inte använder en långsiktig medicin för att behandla ett kroniskt tillstånd är chansen mycket bra att du behöver recept varje gång i taget.
Och de recept som människor tar blir allt dyrare, med en hastighet som överträffar den övergripande inflationen (det här är inte ett nytt fenomen. En hälsovårdartikel från 1990 konstaterar att receptkostnaderna var bland de snabbast växande hälsovårdskostnaderna för äldre hushåll på 70- och 80-talen).
JAMA rapporterade att från och med 2013 var läkemedelsutgifterna per capita i Förenta staterna mer än dubbelt så stora som andra industriländer, och svarade för 17 procent av "övergripande personhälsovårdstjänster". Enligt 2015 Milliman Medical Index ökade kostnaden för recept med 13,6 procent från 2014 till 2015, vilket var den primära faktorn för den totala ökningen av kostnaderna för vårdkostnaden under den tiden.
Klart att betala för receptbelagda läkemedel är en viktig del av en omfattande sjukförsäkring plan. Men täckningen för receptbelagda läkemedel har utvecklats betydligt under de senaste decennierna. Prescription täckning har länge varit normen under de flesta privata sjukförsäkringar, men på den enskilda marknaden i början av 2000-talet började vissa transportörer flytta till planer som antingen inte omfattade recept alls eller som endast omfattade generiska läkemedel. I början av 2013, enligt en HealthPocket-analys, omfattade endast 82 procent av planerna på den enskilda marknaden receptbelagda läkemedel, och det inkluderades planer med "begränsad täckning".

Hälsovårdsreform och receptbelagda läkemedel

När den prisvärd vårdslagen skrevs, visste lagstiftare att läkemedelsdeklarationen måste inkluderas i alla planer, eftersom de ekonomiska och medicinska följderna att inte ha receptbelagd täckning kan vara överväldigande.
Så receptbelagda läkemedel är en av ACA: s viktiga hälsoeffekter, vilket innebär att de har täckts över alla nya individuella och små grupphälsoplaner sedan 2014. Stora gruppplaner (i de flesta stater betyder det minst 51 anställda, även om det i några få stater, det betyder minst 101 anställda) är inte skyldiga att täcka ACA: s väsentliga hälsoeffekter annat än förebyggande vård, men de allra flesta stora gruppplaner täckte redan receptbelagda läkemedel innan ACA genomfördes och har fortsatt att göra det.

Hur täcker sjukförsäkringsplaner recept?

Det finns stor variation när det gäller hur hälsoplaner täcker receptbelagda läkemedel. Det finns i huvudsak tre generella fördelar som planer kan använda:

Copays för recept som börjar omedelbart. Till exempel kan en plan debitera $ 10 / $ 25 / $ 50/30% för Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4-droger, utan avdragsberättigande eller annan kostnadsdelning.
En förskottsbetalning som är separat från den medicinska självrisken, varefter copays gäller beroende på läkemedelsnivå. I de föreslagna förmåns- och betalningsparametrarna för 2018 noterade HHS att de standardiserade planerna som de föreslår för 2018 kommer att innehålla separata medicinska och receptbelagda läkemedelsavdrag för silverplaner, "vilket återspeglar gemensamheten i denna kostnadsdelningsstruktur i QHP på dessa nivåer av rapportering." Med andra ord är denna plandesign redan ganska vanlig över planer som säljs på den enskilda marknaden. För de standardiserade planerna som HHS har föreslagit för 2018 skulle silverplaner ha en $ 500 receptbelagd läkemedelsavdragsrätt, förutom en medicinsk självrisk på $ 3.500.
En integrerad medicinsk / receptbelagd självrisk, med receptbelagda copays eller coinsurance som gäller först efter full självrisk är uppfyllt. HSA-kvalificerade planer kan inte ge andra förmåner än förebyggande vård före självrisken, så de planerna kommer bara att täcka recepten efter att du har betalat din självrisk för året.

Vissa stater har genomfört restriktioner för hur mycket en hälsoplan kan kräva att medlemmarna ska betala för specialdroger i ett försök att hålla mediciner överkomliga för personer med villkor som endast kan behandlas med mycket billiga läkemedel.
Men även om ditt tillstånd inte har det och du är fast att betala en stor andel av kostnaden för ett mycket dyrt läkemedel varje månad, vet du att din sjukförsäkring plan kommer att betala 100 procent av dina receptkostnader när du har träffat din uteslutning -of-pocket maximalt för året. Från och med den tiden kommer dina droger att vara täckta i sin helhet under resten av året.

Allt om formulär

Formuläret är listan över läkemedel som din hälsoplan kommer att täcka. Inom formuläret fördelar hälsoplaner droger i nivåer, med de minst dyra drogerna som typiskt ligger i nivå 1 och de dyraste drogerna ligger i nivå 4, 5 eller 6 beroende på hur planen är utformad.
Top-tier droger tenderar att vara specialdrog, inklusive injicerbara och biologiska ämnen. För dessa läkemedel kommer konsumenten vanligtvis att betala en procentandel av kostnaden (dvs. samförsäkring snarare än en copay), såvida inte statliga föreskrifter har ett lock på specialkostnader för läkemedel.
Inom ramen för de riktlinjer som fastställts av HHS och statliga tillsynsmyndigheter är sjukförsäkringsgivare fritt att utveckla egna formulär och anpassa dem efter behov över tiden.
Enligt ACA måste en planens formulär täcka desto större av

minst ett läkemedel i varje amerikansk Pharmacopeia kategori och klass
samma antal droger i varje kategori och klass som referensplanen vald av staten
Hälsoplaner måste också ha ett apotek och terapeutiskt (P & T) utskott som ansvarar för att formuläret är tillräckligt omfattande.

Så även om varje allmän kategori av medicinering är täckt betyder det inte att en specifik medicinering kommer att täckas av varje plan, eller till och med av några planer i ett visst område. Det finns dock en överklagandeprocess tillgänglig om du och din läkare tror att det är viktigt att du använder ett läkemedel som inte finns på din hälsoplanens formulär.

Medicare och receptbelagda läkemedel

Till skillnad från privata sjukförsäkringsplaner täcker Original Medicare (Medicare Delar A och B) inte receptbelagda läkemedel. År 2003 passerade kongressen H.R.1, Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act från 2003. Lagen skapade ett nytt program-Medicare Del D-för att täcka kostnaden för receptbelagda läkemedel för Medicare enrollees.
För att få täckning för recept måste Medicare enrollees ha privat täckning. Det finns några sätt att få receptbelagd behandling när du är berättigad till Medicare:

en fristående Medicare Part D Prescription Drug Plan, som kan användas i tandem med Original Medicare
en Medicare Advantage plan som innehåller del D receptbelagd läkemedelsskydd (dessa Medicare Advantage planer är kända som MAPD)
Kompletterande täckning från en arbetsgivare eller en makas arbetsgivare

Medicare Del D har ett "donuthål" under vilket enrollees ursprungligen ansvarade för 100 procent av sina läkemedelskostnader. Den Prisvärd Care Acten innehöll en bestämmelse för att stänga donuthålet; processen genomförs gradvis och donuthålet försvinna år 2020.

Medicinska och receptbelagda läkemedel

I varje stat täcker Medicaid receptbelagda läkemedel. Om du är inskriven i Medicaid (inklusive personer som blev nyberättigade till följd av ACA: s expansion av Medicaid) kommer dina recept att vara heltäckta eller med blygsamma copays.
Men för personer som är dubbelt kvalificerade för Medicaid och Medicare, slutade Medicaid att täcka receptbelagda läkemedel 2006 när Medicare Part D genomfördes. Dual-stödberättigade mottagare får sina recept genom Medicare Part D (i stället för Medicaid), men Extra Help-programmet betalar premierna och det mesta av kostnadsdelning för receptplanen.

Prescription Drug Discount Planer & Stand-Alone Planer

Om du har en farmor eller en grandfather plan som inte täcker receptbelagda läkemedel, eller om du är oförsedd, finns det en rad fristående receptbelagda drogförsäkringar och rabatterade planer på marknaden. De kan erbjudas av försäkringsbolag, apotek, drogtillverkare eller förespråkare / medlemsorganisationer som AARP.
Om du överväger den här typen av plan, läs böterna mycket noggrant. Vet att med en rabattplan betalar du vanligtvis en stor del för billiga läkemedel, så kom ihåg att om marknadsföringsmaterialet säger "upp till 60 procent av" betyder det inte att du får 60 procent av kostnaden för något läkemedel du kan behöva.
Fristående läkemedelsplaner räknas inte som minsta väsentliga täckning enligt ACA, så om du är oförsedd och har en försäkrings- eller rabattplan, skulle du fortfarande vara på kroken för ACAs individuella mandatstraff, förutsatt att du är inte befriad.

Ett ord från Verywell

Receptet är dyrt, och med adekvat täckning kan göra skillnaden mellan att ha råd med dina mediciner kontra att behöva göra utan.
Om du kämpar för att betala för dina recept, finns det receptbelagda assistansprogram som kan hjälpa till. Om du är förvirrad om dina förmåner eller de täckningsalternativ som är tillgängliga för dig, ta kontakt med din arbetsgivares HR-team eller till en mäklare eller navigatör som kan hjälpa dig att jämföra de olika planerna. Snälla känner inte att du måste räkna ut allt själv; Hjälp finns i ditt samhälle.