Hur din DRG bestäms

Medicare och många sjukförsäkringsbolag betalar sjukhus som använder DRG, eller diagnostiska relaterade grupperingar. Detta innebär att sjukhuset blir betalt baserat på den antagna patientens diagnos snarare än baserat på vad det egentligen spenderade vård på den sjukhuspassade patienten.
Om ett sjukhus kan behandla en patient medan man spenderar mindre pengar än DRG-betalningen för sjukdomen, ger sjukhuset en vinst. Om sjukhuset spenderar mer pengar än DRG-betalningen, då sjukhuset behandlas, kommer sjukhuset att förlora pengar på patientens sjukhusvistelse. Detta är avsett att styra hälso- och sjukvårdskostnader genom att uppmuntra effektiv vård av sjukhuspassade patienter.

Varför du bör bry dig om hur en DRG bestäms

Om du är en patient kan förstå grunderna för vilka faktorer som påverkar din DRG-uppgift hjälpa dig att bättre förstå din sjukhusräkning, vad ditt sjukförsäkringsbolag eller Medicare betalar för eller varför du har fått en särskild DRG.
Om du är en läkare i stället för en patient, förstå processen att tilldela en DRG kan hjälpa dig att förstå hur din dokumentation i journalen påverkar DRG och vad Medicare kommer att betala för en viss patients sjukhusvistelse. Det kommer också att hjälpa dig att förstå varför kodgivarna och överensstämmelsepersonalen frågar dig de frågor de frågar.

Steg för att bestämma en DRG

Detta är en förenklad nedgång av de grundläggande stegen som ett sjukhus kodare använder för att bestämma DRG hos en sjukhuspassad patient. Detta är inte det exakt hur kodaren gör det I den verkliga världen har kodare mycket hjälp från programvara.

1. Bestäm den huvudsakliga diagnosen för patientens inträde.
2. Bestäm om det var ett kirurgiskt ingrepp eller ej.
3. Bestäm om det fanns några signifikanta comorbida tillstånd eller komplikationer. Ett comorbid tillstånd är ett ytterligare medicinskt problem som inträffar samtidigt som det huvudsakliga medicinska problemet. Det kan vara ett relaterat problem, eller helt orelaterat.

Ett exempel

Låt oss säga att äldre fru Gomez kommer till sjukhuset med en trasig femoral hals, som är mer känd som en bruten höft. Hon behöver operation och genomgår en total höftbyte. Medan hon återhämtar sig från sin höftoperation, lyser hennes kroniska hjärtproblem upp och hon utvecklar akut systolisk hjärtsvikt. Så småningom får hennes läkare fru Gomez hjärtsvikt under kontroll, hon läker väl och hon släpps ut till en rehabiliteringsanläggning för intensiv fysioterapi innan han går hem.
Fru Gomez huvuddiagnos skulle vara en fraktur i lårbenets hals. Hennes kirurgiska ingrepp är relaterat till hennes huvuddiagnostik och är en total höftbyte. Dessutom har hon ett stort comorbid tillstånd: akut systolisk kongestiv hjärtsvikt.
När kodaren pluggar all denna information i mjukvaran, kommer mjukvaran att spita ut en DRG av 469 med titeln "Major Joint Replacement or Reattachment of Lower Extremity With MCC."

Mer om steg 1: huvuddiagnos

Den viktigaste delen av att tilldela en DRG är att få den rätta huvuddiagnosen. Det verkar enkelt, men det kan vara tufft, särskilt när en patient har flera olika medicinska problem på gång samtidigt. Enligt CMS, "Den huvudsakliga diagnosen är det villkor som fastställdes efter studien att vara främst ansvarig för upptagandet."
Den huvudsakliga diagnosen måste vara ett problem som var närvarande när du tog dig till sjukhuset. Det kan inte vara något som utvecklats efter din antagning. Detta kan vara knepigt eftersom ibland din läkare vet inte vad som är fel med dig när du tas in på sjukhuset. Till exempel kanske du är inlagt på sjukhuset med buksmärtor, men läkaren vet inte vad som orsakar smärtan. Det tar henne lite tid att bestämma att du har koloncancer och att koloncancer är orsaken till din smärta. Eftersom tjocktarmscancer var närvarande vid upptagande, trots att läkaren inte visste vad som orsakade smärtan när du togs in, kan tjocktarmscancer användas som din huvudsakliga diagnos.

Mer om steg 2: kirurgisk procedur

Även om detta verkar skära och torka, liksom de flesta saker om sjukförsäkring och Medicare, så är det inte. Det finns ett par regler som avgör om och hur ett kirurgiskt ingrepp påverkar en DRG.
Först definierar Medicare vad som är ett kirurgiskt förfarande för att tilldela en DRG, och vad räknas inte som ett kirurgiskt ingrepp. Några saker som verkar som kirurgiska ingrepp till patienten som har proceduren faktiskt inte räknas som ett kirurgiskt ingrepp när du tilldelar din DRG.
För det andra är det viktigt att veta om det aktuella kirurgiska förfarandet ligger i samma stora diagnostiska kategori som huvuddiagnosen. Varje huvuddiagnos är en del av en stor diagnostisk kategori, grovt baserad på kroppssystem. Om Medicare anser att ditt kirurgiska ingrepp ska ligga inom samma huvuddiagnostiska kategori som din huvuddiagnostik, kommer din DRG att vara annorlunda än om Medicare anser att ditt kirurgiska ingrepp är orelaterat med din huvuddiagnostik. I ovanstående exempel med fru Gomez anser Medicare att höftbytesoperationen och frakturerad höft är i samma stora diagnostiska kategori.

Mer om steg 3: Comorbida förhållanden och komplikationer

Eftersom den använder mer resurser och troligen kostar mer att ta hand om en patient som Mrs. Gomez som har både en bruten höft och akut hjärtsvikt än det gör att ta hand om en patient med en bruten höft och inga andra problem, många DRG ta detta i åtanke. Medicare skiljer även mellan stora comorbid tillstånd som akut hjärtsvikt eller sepsis, och inte så stora comorbid förhållanden som en akut uppblossande av kronisk KOL eftersom stora comorbid förhållanden kräver mer resurser för att behandla än inte så stora comorbid ANVISNINGAR . I sådana fall kan det finnas tre olika DRG, känd som DRG-triplett:

1. En lägre betalande DRG för huvuddiagnosen utan några kompromisser.
2. En medelbetalande DRG för huvuddiagnosen med ett icke-så stort comorbid tillstånd. Detta är känt som en DRG med en CC eller a comorbid condition.
3. En högre betalande DRG för huvuddiagnosen med ett stort comorbid tillstånd, känd som en DRG med en MCC eller major comorbid condition.

Om du är en läkare som får frågor från kodaren eller avdelningen för överensstämmelse, kommer många av dessa frågor att avgöra om patienten behandlades för en CC eller MCC under hans eller hennes sjukhusvistelse förutom att han behandlades för huvudmannen diagnos.
Om du är en patient som tittar på din räkning eller förklaring av förmåner och ditt sjukförsäkringsbolag betalar för sjukhusvistelser baserat på DRG-betalningssystemet, så ser du detta i titeln på DRG du tilldelades. En DRG-titel som innehåller "med MCC" eller "med CC" betyder att förutom att behandla den huvudsakliga diagnosen du fick ingå, använde sjukhuset också sina resurser för att behandla ett comorbid tillstånd under din sjukhusvistelse.