Mandaterade sjukförsäkringsförmåner förklaras

Mandaterade förmåner (även kända som "mandatförmåner för sjukförsäkring" och "mandat") är förmåner som krävs för att täcka behandlingen av specifika hälsoförhållanden, vissa typer av vårdgivare och vissa kategorier av vårdnadshavare, till exempel barn som läggs till för adoption. Ett antal hälsovårdsförmåner är uppdragna av antingen statlig lag, federal lag - eller i vissa fall - båda. Mellan den federala regeringen och staterna finns tusentals sjukförsäkringsmandater.
Även om mandat fortsätter att läggas till som sjukförsäkringskrav är de kontroversiella. Patienten förespråkar att mandat bidrar till att säkerställa ett adekvat sjukförsäkringsskydd medan andra klagar på att mandat ökar kostnaden för sjukvård och sjukförsäkring.

Mandatory Health Benefits Laws

Mandaterade sjukförsäkringslagar som passeras på antingen federalt eller statligt nivå faller vanligtvis i en av tre kategorier:

Ett krav att hälsoplaner omfattar olika vårdhem eller behandlingar, såsom behandling av drogmissbruk, preventivmedel, in vitro fertilisering, moderskapstjänster, receptbelagda droger och rökningstopp.
Ett krav att hälsoplaner omfattar täckning för behandling av andra leverantörer än läkare, såsom akupunktörer, kiropraktorer, sjuksköterskor barnmorskor, ergoterapeuter och socialarbetare.
Ett krav på att hälsoplaner omfattar anhöriga och andra närstående, till exempel adoptiva barn, beroende studenter, barnbarn och inhemska partners.

De lagstadgade förmånslagarna gäller oftast för sjukförsäkring som erbjuds av arbetsgivare och privat sjukförsäkring som köpts av individer, antingen genom sjukförsäkringsutbyten eller utbyte. Men det finns också mandat som gäller för Medicare och Medicaid / CHIP.
Statliga mandat gäller generellt inte för självförsäkrade grupphälsoplaner i det staten, eftersom självförsäkrade planer regleras enligt federal lag (ERISA) snarare än statlig lagstiftning. Så till exempel, om ett tillstånd kräver hälsoplaner för att täcka vasektomi (ett fåtal har), förutom den kvinnliga preventivmedelstäckningen som krävs enligt federal lag, skulle detta mandat gälla individuella marknadsplaner och arbetsgivarbaserade planer där arbetsgivaren köper täckning från ett försäkringsbolag. Men det skulle inte gälla arbetsgivarplanerade planer där arbetsgivaren självförsäkrar, vilket är vad de flesta mycket stora arbetsgivare gör (de typiskt avtalar med ett försäkringsbolag för att förvalta förmånerna, så att anställda ska ha ID-kort som har försäkring företagsnamn på dem). Bland arbetare med arbetsgivare-sponsrad hälso-täckning var 61 procent täckta av självförsäkrade planer år 2018. Så statliga uppdrag är egentligen inte tillämpliga på de flesta människor som får försäkring från en arbetsgivare-sponsrad plan.

Mandated Insurance Benefits och kostnaden för sjukförsäkring

De flesta människor, oavsett om de är emot eller emot mandat, håller med om att mandatförmåner ökar sjukförsäkringspremierna. Beroende på den förmånsbestämda förmånen och hur den förmånen definieras kan den ökade kostnaden för en månatlig premie öka från mindre än 1 procent till mer än 5 procent.
Att försöka lista ut hur en mandatförmån påverkar ett försäkringspremie är mycket komplicerat. Mandatlagarna skiljer sig från stat till stat och till och med för samma mandat, reglerna och reglerna kan variera.
Till exempel, de flesta stater mandat täckning för kiropraktorer, men antalet tillåtna besök kan variera från stat till stat. En stat kan begränsa antalet kiropraktorbesök på fyra varje år medan en annan stat kan kräva att försäkringsgivarna täcker upp till 12 kiropraktorbesök varje år. Eftersom kiropraktortjänster kan vara dyra kan inverkan på sjukförsäkringspremier vara större i staten med den mer generösa fördelen.
Ett annat exempel är infertilitet täckning, vilket inte krävs enligt federal lag men krävs av flera stater. I dessa stater finns det stor variation vad gäller vad som måste täckas när det gäller infertilitetsbehandling, vilket innebär att inverkan på premier skiljer sig avsevärt från stat till stat.
Dessutom kan bristen på mandat också öka kostnaden för sjukvårds- och sjukförsäkringspremier. Om någon som har ett medicinskt problem går utan nödvändig vård eftersom det inte är täckt av hennes försäkring, kan hon bli sjukare och behöver mer dyra tjänster i framtiden. Ett exempel på detta är att vuxen tandvård inte är en av de väsentliga hälsoeffekterna som mandat enligt ACA, inte heller är vuxen tandvård nödvändig att omfattas av Medicaid (vissa stater inkluderar dental täckning i sina Medicaid-program, medan andra inte 't). Den resulterande bristen på tillgång till överkomlig tandvård kan leda till allvarliga långsiktiga komplikationer.

Federal Mandated Health Benefits

Federal lag omfattar ett antal försäkringsrelaterade mandat:
ACA grundläggande hälsofördelar (EHB)
Prisvärd vårdslagen var en milstolpeförändring när det gällde mandatfördelade hälsoeffekter, vilket skapade ett universellt golv när det gällde de väsentliga hälsoeffekterna som måste ingå i varje ny individ och hälsoplan för små grupper i varje stat. Kravet att inkludera EHB gäller för alla individuella och små gruppplaner med effektiva datum den 1 januari 2014 eller senare. Förteckningen över EHB inkluderar:

Ambulatoriska tjänster (poliklinisk vård)
Akuttjänster
Sjukhusisering (sjukvård)
Maternity och nyfödd vård
Psykiska hälso- och sjukvårdstjänster
Receptbelagda mediciner
Rehabilitativa och habilitativa tjänster och anordningar
Laboratorietjänster
Förebyggande vård och kronisk sjukdomshantering (vissa specifika förebyggande vård är gratis på alla nya planer, oavsett om planmedlemmen har träffat självrisken).
Pediatriska tjänster, inklusive muntlig och synvård (vuxen dental och vision täckning behöver inte täckas, och det finns viss flexibilitet när det gäller mandat för barndental).

Inom parametrarna för de allmänna EHB-kategorierna definierar varje stat en egen referensplan, där försäkringsbolagen modellerar sina individuella och små gruppplaner på statens EHB-benchmarkplan. Så även om alla nya individuella och små gruppplaner måste täcka alla EHB: er, kommer täckningsdetaljerna att variera från ett tillstånd till ett annat.
Med undantag för förebyggande vård och sjukhusvård, gör EHB: er inte måste täckas av stora koncernplaner ("stor grupp" innebär generellt planer som erbjuds av arbetsgivare med mer än 50 anställda, även om det finns fyra stater där "liten grupp" omfattar arbetsgivare med upp till 100 anställda).
Stora gruppplaner tenderar dock att vara ganska robusta. Och några andra mandat (till exempel kravet som beskrivs nedan - att alla planer som erbjuds av arbetsgivare med 15 eller fler anställda täcker mammalovård) gäller för den stora koncernmarknaden.
COBRA fortsättningstäckning
COBRA ger vissa tidigare anställda och deras anhöriga rätt att fortsätta täckning i högst 18 till 36 månader.
Täckning av adoptivbarn
Vissa hälsoplaner måste ge täckning till barn som är placerade med familjer för adoption under samma förutsättningar som gäller för naturliga barn, oavsett om antagandet har blivit slutgiltigt eller inte.
Mental hälsa fördelar
Om en hälsoplan omfattar mentalhälsovård, måste gränserna för årliga eller livstidiga dollar vara samma eller högre än gränserna för vanliga sjukvårdsförmåner. Detta kallas mental hälsa paritet, och stammar från en federal lag som antogs 1996.
Minsta sjukhusvistelser för nyfödda och mödrar
Enligt den nyfödda och mödrarnas hälsoskyddslagen från 1996 kan hälsoplaner inte begränsa fördelarna för sjukhusets längd i samband med födseln för moderen eller nyfödda barnet.
Rekonstruktiv kirurgi efter mastektomi
En hälsoplan måste ge någon som får förmåner i samband med en mastektomi med täckning för återuppbyggnad av bröstet på vilket en mastektomi har utförts.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Handikappade och icke-aktiverade individer måste ges samma fördelar med avseende på premier, självrisker, begränsningar för täckning och existerande villkor för väntetider.
FMLA (Family and Medical Leave Act)
Kräver en arbetsgivare att upprätthålla hälsodeklarationen under en FMLA-ledighet.
Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
Ger en anställd rätten att fortsätta hälsodeklarationen enligt arbetsgivarens hälsoplaner medan han saknas från arbetet på grund av service i de uniformerade tjänsterna.
Graviditets diskrimineringslagen
Hälsoplaner som upprätthålls av arbetsgivare med 15 eller fler anställda måste tillhandahålla samma graden av täckning för graviditet som vid andra förhållanden. Detta har varit federal lag sedan slutet av 1970-talet. Men för folk som köper sjukförsäkringar på den enskilda marknaden inkluderade de flesta planer som var tillgängliga för inköp inte alls barnförmåner fram till 2014. Vissa stater hade mandatbunden täckning för sina enskilda marknader före 2014, men det fanns inget federalt krav tills ACA inkluderade mammaledäckning som en viktig hälsofördel.

Statliga mandatförmåner

Staterna skiljer sig mycket i antal och typ av mandatförmåner, men i alla 50 stater finns det cirka 2000 fördelningsmandat som har införts under de senaste 30 åren.
Du kan hitta information om enskilda statliga mandat från flera källor:

Din stats försäkringsavdelning, som du kan komma åt från webbplatsen för National Association of Insurance Commissioners
Den nationella konferensen för statliga lagstiftare (NCSL)
Kaiser-familjefondens sammanställning av statliga hälsofakta

Enligt ACA måste alla nya (effektiva sedan 2014) individuella och små gruppplaner i alla stater omfatta täckning för EHB, måste ha adekvata leverantörsnät och måste täcka existerande villkor och utfärdas utan hänsyn till medicinsk historia.
Det är den minsta standard som planerna måste följa, men stater kan gå utöver ACA: s krav. Några exempel på ytterligare statsspecifika förmånsmandater är infertilitets täckning, autism täckning och begränsning av kostnader för recept för recept.
.