Vad innebär en leverantör av nätet

En leverantör utanför nätverket är en som inte har ingått avtal med ditt försäkringsbolag för ersättning till en förhandlingsränta.
Några hälsoplaner, som HMO och EPO, ersätter inte uteslutna leverantörer (utom i nödsituationer), vilket innebär att du som patient skulle vara ansvarig för hela beloppet som din läkare laddar om de är inte i försäkringsnätets nätverk. Andra hälsoplaner erbjuder täckning för leverantörer utanför nätverket, men ditt patientansvar skulle vara högre än vad det skulle vara om du såg en nätleverantör.

In-Network Versus Out-of-Network Providers

En nätleverantör är en läkare eller ett sjukhus som har tecknat avtal med ditt försäkringsbolag och accepterar att acceptera försäkringsgivarens rabatterade priser. Läkaren kan till exempel ta ut $ 160 för ett kontorbesök, men de har gått med på att acceptera $ 120 som full betalning när en patient med XYZ-försäkring mottar behandling (och de kan ha kommit överens om att acceptera 110 USD som full betalning när en patient har ABC försäkring). Så om patienten har en $ 30-kopia betalar försäkringsgivaren $ 90 och läkaren skriver av de återstående $ 40 eftersom den ligger över nätverket förhandlat pris.
En leverantör utanför nätverket har däremot inget avtal eller avtal med ditt försäkringsbolag (i de flesta fall kommer de att vara i nätverk med andra försäkringsplaner, även om de är ute av -nätverk med din försäkring). Så om de fakturerar $ 160, förväntar de sig att samla hela $ 160. Din försäkringsplan kan betala en del av räkningen om planen innehåller täckning utanför nätverket. Men du kommer att vara på kroken för vad som inte är täckt av din försäkring - vilket kommer att vara det fulla beloppet om din plan endast täcker in-network care.

Varför är din läkare inte i din försäkringsnätverk?

Din läkare kanske inte anser att försäkringsgivarens förhandlade räntor är tillräckliga. Detta är en vanlig orsak till försäkringsgivarna att välja att inte ansluta sig till särskilda nätverk.
Men i vissa fall föredrar försäkringsgivaren att hålla nätverket relativt litet för att få en starkare grund för förhandlingar med leverantörer. Om så är fallet kan det vara att din läkare skulle vara villig att gå med i nätverket, men försäkringsgivaren har inga nätverksöppningar tillgängliga för de tjänster som din läkare tillhandahåller.
Många stater har emellertid infört "några villiga leverantörs" lagar som hindrar försäkringsbolagen från att blockera leverantörer från nätverket, så länge de är villiga och kunna uppfylla försäkringsgivarens nätverkskrav. Staterna kan införa regler för hälsoplaner som regleras av staten, men villiga försörjningsplaner, men självförsäkrade planer (som vanligtvis används av mycket stora försäkringsbolag) är föremål för federal reglering snarare än statlig lagstiftning, så "någon villig leverantör "Reglerna gäller inte för dessa planer.

Hur man vet vilka leverantörer som är ute av nätverket

Hälsförsäkringsbolag upprätthåller nätverkskataloger som listar alla de medicinska leverantörerna som är i nätverket. Om en leverantör inte finns på listan kommer de i allmänhet att vara out-of-network. Men det är också en bra idé att ringa leverantören direkt och fråga om de är in-network med din försäkringsplan.
Det är viktigt att förstå här att ett visst försäkringsbolag kommer att ha olika typer av täckning tillgänglig i ditt land, och nätverket kan variera från en typ av täckning till en annan. Till exempel kan en försäkringsgivares arbetsgivarplanerade planer använda ett mer omfattande nätverk än deras individuella marknadsplaner. Så om du ringer till en doktors kontor för att se om de tar din försäkringsplan, måste du vara mer specifik än att bara säga att du har "Anthem" eller "Cigna", eftersom det kan vara att doktorn är på vissa nätverk för dessa försäkringsbolag men inte alla av dem.

Skäl för att välja Utanför nätverkshälsovården

Även om det i början kan kosta dig mer pengar, kan det finnas tillfällen då du kanske finner det nödvändigt eller till och med tillrådligt att använda en leverantör av nätoperatörer.
Ibland har du inget val, eller det är bara vettigt att välja en icke-nätverkshälsovårdspersonal. Nedan finns en lista över de scenarier där du kan klaga på nätverksdäckning, eller det kan automatiskt beviljas:
nödsituationer: I en akut situation måste du söka närmaste tillgängliga hjälp. Den Prisvärd Care Act kräver att försäkringsgivarna täcker akutvård som om det är in-network, oavsett om akutvården är uppnådd i en nätverks- eller nätverksanläggning. Nätrummet och läkare utanför nätverket kan dock fortfarande skicka en balansräkning, och balansräkningen är inte begränsad av ACA (även om vissa stater har begränsat det). Om det inte är en nödsituation, kommer ditt besök inte att behandlas som nätverksbehandling. du borde gå till en täckt leverantör istället.
Specialiserad vård: Om du har en sällsynt sjukdom som ingen specialist ingår i din plan, kan det vara avgörande att det går utanför nätverket.
Att byta leverantörer skulle äventyra din hälsa: Om du befinner dig i mitten av behandlingen för allvarliga eller oavbrutna problem, och din leverantör lämnar nätverket, kan det vara i ditt intresse att fortsätta den vården genom att gå ut ur nätverket. Du kan ansöka om fortsatt täckning i nätverket, om det bara är en viss tid eller ett visst antal besök.
Utomhusvård: Om du behöver sjukvård medan du är hemifrån, kan du behöva gå ut ur nätverket, men vissa försäkringsbolag kommer att hantera ditt besök till en icke-deltagande leverantör som om det var i nätverket. Däremot kan leverantörer av nätverket vara tillgängliga. Om det inte är en nödsituation, är det bäst att kontakta din försäkringsgivare först för att ta reda på det.
Närhetsproblem: ACA kräver att försäkringsgivarna upprätthåller leverantörsnätverk som är tillräckliga utifrån avståndet och tiden som medlemmarna måste resa för att nå en medicinsk leverantör, men riktlinjerna vad gäller vad som är adekvat varierar från ett tillstånd till ett annat. Om du bor i ett landsbygdsområde och det inte finns någon realistisk tillgång till en nätleverantör i ditt område, kan din fortsatta hälsa vara beroende av att du använder en icke-deltagande läkare. I dessa fall kan du överklaga för att få täckning för en leverantör av nätoperatörer i ditt område.
Naturkatastrofer: Översvämningar, utbrända bränder, orkaner och tornados kan förstöra medicinska anläggningar och tvinga människor att evakuera till andra områden där de måste söka hälsovård. Ibland kan dessa patienter vara berättigade till priser på nätet som en del av en nödsituation från staten eller den federala regeringen.

Utanför nätoperatörer kan fortfarande skicka en räkning även om din försäkring täcker en del av kostnaden

Det är viktigt att notera att även om ditt försäkringsbolag behandlar din out-of-network-vård som om den är i nätverk, kräver federal lag inte att nätoperatören accepterar ditt försäkringsbolags betalning som full betalning.
Till exempel, låt oss säga att ditt försäkringsbolag har en "rimlig och sedvanlig" kurs på $ 500 för en viss procedur, och du har redan träffat din in-network självrisk. Då hamnar du i en situation där en leverantör av nätoperatörer utför förfarandet, men det är en av de ovan beskrivna scenarierna och din försäkringsgivare går med på att betala $ 500. Men om nätoperatören kostar $ 800, kan de fortfarande skicka en räkning till den andra $ 300.
Detta kallas balansräkning, och det är generellt lagligt om leverantören inte finns i din hälsoplan s nätverk.
Vissa stater har tacklat det här problemet för vissa scenarier, bland annat Florida (nätoperatörer som arbetar på nätverkssjukhus) och New York (nödsituationer). Men i stort sett är balansräkningen fortfarande ett problem när patienterna får vård utanför försäkringsnätets nätverk.

Nätverkskrav

Affordable Care Act och relaterade bestämmelser har infört regler som gäller för planer som säljs i sjukförsäkringsutbytena. Dessa planer är nödvändiga för att upprätthålla tillfredsställande nätverk och aktuella nätverkskataloger som är tillgängliga online. Men i 2017 började Trump administrationen utskjuta till staterna för att fastställa nätverksdefinitioner, vilket försvagade handläggningen av nätstandarder. Och i de år som ACA-kompatibla planer först blev tillgängliga har nätverken minskat i ett försök att ta in kostnaderna för sjukvården. Så för att folk köper täckning på den enskilda marknaden är nätverket i allmänhet mindre än tidigare, vilket gör det viktigt för enrollerade att dubbelklicka på nätverket av planer de överväger om de har en läkare som de vill fortsätta att se.
I den lilla gruppen och de stora koncernmarknaderna har staterna också möjlighet att granska planeringsansökningar för att säkerställa att nätverken är tillräcklig. Men framför allt på den stora koncernmarknaden tenderar arbetsgivarna att ha betydande hävstång när de arbetar med försäkringsbolagen för att se till att de planer de erbjuder sina medarbetare har adekvata leverantörsnätverk.