Vad är en sjukförsäkring dödspiral?
Kollapsen händer när täckningen är för dyr för någon att ha råd med, och / eller försäkringsbolagen väljer att helt lämna marknaden. Försäkringsgivare vill i allmänhet bara stanna kvar på marknader som är ganska stabila. Och för att en försäkringsmarknad ska vara stabil måste majoriteten av medlemmarna i försäkringspoolen vara relativt hälsosam, så deras premier kan kompensera kostnaden för att ta hand om de sjukaste medlemmarna av poolen.
I en dödspiralsituation minskar antalet hälsosamma insatser kraftigt och lämnar mycket färre insatser, men totala kostnader som är nästan lika höga som de var innan det friska folket släpptes, eftersom de flesta av kraven kommer från de sjuka insatserna. När dessa kostnader sprids över den mindre återstående poolen av försäkrade ökar premierna och döds spiralcykeln följer.
En dödspiral är det värsta fallet för en försäkringsmarknad, och det leder till att kollapsen eller närmaste fall sammanfaller.
Dödspiraler är ofta missuppfattade när sjukförsäkring är politiserad
Termen "dödspiral" sammanfaller ofta med begreppet premieökningar, oavsett om de andra aspekterna av en dödspiral - dramatiskt krympande inskrivning och eventuell marknadskollaps - är närvarande. Och oavsett om folk förstår konseptet med en dödspiral, uttrycker terminologin verkligen inte trevliga bilder.Så det är inte förvånande att termen "dödspiral" ofta har använts av motståndarna till prisvärd vårdlag för att beskriva den ACA-kompatibla individuella sjukförsäkringsmarknaden i USA. Men varningar om potentiella dödspiraler har också utfärdats av ACAs anhängare och uttryckt oro över hur olika lagstiftnings- och lagstiftningsförändringar skulle kunna hota stabiliteten hos de enskilda försäkringsmarknaderna, särskilt i de mest utsatta staterna.
Lärdomar från Pre-ACA State-Based Health Care Reform
Innan ACA genomfördes var den enskilt viktigaste faktorn som enskilda marknadsförsäkringsföretag brukade hålla premierna överkomliga (och därigenom undvika dödspiraler) medicinsk försäkring. Försäkringsgivare i nästan alla stater skulle kam genom sökandens medicinska historia för att avgöra om personen skulle vara en bra risk eller inte.Sökande vars medicinska historia indikerar att de kan ha betydande framtida fordringar, blev i allmänhet antingen avslagna direkt eller erbjudit täckning med betydligt högre premier eller en uteslutning av filt på redan existerande villkor. På så sätt kunde försäkringsbolag på den enskilda marknaden hålla sina totala skadekostnader så låga som möjligt, vilket resulterade i premier som var mycket lägre än premierna för arbetsgivarsponserad sjukförsäkring (även före ACA, försäkringsgivare som erbjöd sig arbetsgivare-sponsrade täckning var inte tillåtet att avvisa sjuka anställda eller ta ut dem högre premier, dessutom var den individuella marknadstäckningen historiskt mindre omfattande än arbetsgivarens sponsrade täckning med motsvarande lägre premier).
När ACA utarbetades var en prioritet en prioritet för att säkerställa tillgång till individuell marknadstäckning för personer med existerande villkor. Men lagstiftare visste att om de helt enkelt krävde försäkringsgivare att acceptera alla sökande på den enskilda marknaden, med premier som inte var baserade på medicinsk historia skulle marknaden kollapsa.
En individuell marknadskollaps hade redan hänt i Washington-staten, ett decennium innan ACA skrevs. Washington lagstiftare hade tagit hand om reformen av hälso-och sjukvården i början av 1990-talet genom att anta Washington State Health Services Act från 1993. Lagen krävde att försäkringsgivare accepterade alla sökande, oavsett medicinsk historia.
Men den enskilda mandatdelen av lagen, som hade blivit slated att träda i kraft 1998, upphävdes 1995. Detta gjorde det möjligt för friska människor att helt och hållet hävda sjukförsäkringen och visste att de kunde anmäla sig senare om de blev sjuk. Det är lätt att se hur detta skapar en ohållbar marknadsdynamik. När hälso- och sjukvårdslagen antogs fanns det 19 försäkringsbolag som sände täckning på Washingtons individuella marknad. Vid 1999 fanns det noll - marknaden hade kollapsat helt och hållet. Washington lagstiftare reviderade statens garanterade problemregler 2000, vilket gjorde det svårare för människor att vänta tills de behövde vård för att anmäla sig till hälsodäckning och marknaden återhämtade sig.
New York-staten började också kräva att sjukförsäkringsgivare täcker alla sökande, oavsett medicinsk historia, i början av 1990-talet. Premierna kan bara variera beroende på plats och familjestorlek. Ju yngre hälsosamma människor debiteras lika mycket som sjuka, äldre människor. (New York kräver fortfarande att försäkringsgivare ska betala äldre personer lika mycket som yngre människor, snarare än mindre stränga 3: 1-förhållande som ACA infört). Men som det var fallet i Washington fanns det inget mandat som krävde att folk behöll täckningen, och resultatet var skyhöga premier och väldigt få försäkringsgivare som erbjöd täckning i staten.
New York hade olika statliga subventioner för låginkomstboende, och Washingtons grundläggande hälsoprogram erbjöd subventioner till låginkomsttagande. men varken staten hade en mekanism för att subventionera kostnaden för täckning för medelklassens roller.
ACA var utformad för att förebygga dödspiraler
De lagstiftare som utarbetade ACA var medvetna om de problem som orsakades när täckningen måste garanteras problem (dvs. ingen kan avvisas eller debiteras mer baserat på medicinsk historia) utan andra bestämmelser för att se till att friska människor fortsätter att köpa täckning.För att undvika att utlösa en dödspiral på den enskilda marknaden inkluderade ACA:
- Premiebidrag för människor som tjänar upp till 400 procent av fattigdomsnivån. För täckning effektiv år 2019, det är $ 48.560 för en enskild individ eller $ 100.400 för en familj på fyra. Subventionerna växer för att hålla takt med premierna och de är utformade för att hålla efterstödskostnaden för täckning till en viss procentandel av inkomst som anses vara överkomligt.
- Ett individuellt mandat som kräver nästan alla amerikaner att ha sjukförsäkring eller betala ett straff. Enligt villkoren i GOP-skattelagen som antogs 2017 gäller inte straffet från och med 2019 (personer är fortfarande straffbelagda om de var oförsäkrade år 2018 och inte berättigade till undantag från mandatet, det straffet kommer att bedömas när 2018 avkastning lämnas in 2019). Men New Jersey, Massachusetts och DC har sina egna individuella mandat och därtill knutna påföljder från och med 2019, och Vermont kommer att ansluta sig till dem 2020.
- Ett årligt öppet inskrivningsfönster där personer kan anmäla sig till individuell marknadstäckning (genom utbytet eller direkt via ett försäkringsbolag). Det årliga öppna inskrivningsfönstret är för närvarande 1 november till 15 december i nästan alla stater. Utanför det fönstret kan folk inte köpa täckning på den enskilda marknaden om de inte är berättigade till en särskild anmälningsperiod, och särskilda regler för inskrivningsperioden har skärpts de senaste åren. Eftersom täckning på den enskilda marknaden inte helt enkelt kan köpas när som helst väljer en person, gör det svårare för människor att gå utan täckning och då kunna bara köpa täckning om och när de behöver sjukvård.
Vad händer nu när den enskilda mandatstraffen elimineras?
Skattelagstiftningen och arbetslagen, som fattades i december 2017, eliminerar det individuella mandatstraffet efter utgången av 2018. Så att människor som är oförsäkrade år 2019 och därefter inte längre kommer att straffas om de inte befinner sig i en stat som ålägger sitt eget straff.Det är ingen tvekan om att det här medfört att premierna för 2019 har blivit högre än vad de annars skulle ha varit - även i stater där genomsnittliga premier minskade 2019 (de skulle ha minskat ännu mer utan upphävandet av det individuella mandatstraffet). Kongressens budgetkontor ansåg att utan de individuella mandatstraffarna kommer premierna i framtida år att vara i genomsnitt 10 procent högre än vad de annars skulle ha varit. Den ökningen var tydlig i de sändningar som försäkringsgivarna lämnade in (och att tillsynsmyndigheterna godkände) för 2019.
Premiumförändringar på den enskilda marknaden var lite komplicerade för 2019: Genomsnittspremierna ökade något landsomfattande, även om de var genomsnittliga riktmärke premier minskade något över de stater som använder HealthCare.gov. Men även om den genomsnittliga premieökningen över alla planer var liten, skulle det troligen ha varit en övergripande genomsnittlig premie minska om inte för att eliminera det individuella mandatstraffet och Trumpadministrationens ansträngningar att utvidga tillgången till kortfristiga sjukförsäkringar och föreningshälsoplaner (friska människor kommer att dra sig till dessa planer, vilket lämnar sjuka personer i den ACA-kompatibla marknaden, vilket resulterar i högre premier).
Men det begränsade inskrivningsfönstret och premiesubventionerna är oförändrade, och de kommer att vara nyckeln till att förhindra en utbredd dödspiral på den enskilda marknaden.
När premierna växer kommer premiumbidrag också att växa. Detta kommer att hålla efterstödskostnaden för täckning ungefär densamma år 2019 som det var 2018 för miljontals enskilda marknadsinstitut. Av 10,3 miljoner människor med verkställd inskrivning i utbyten rikstäckande i mitten av 2018, fick nästan 8,9 miljoner premiumbidrag. Premiesubventioner håller takt med benchmarkpremier, vilket gör att priset på en jämförelseplan är mycket lika från ett år till det andra. [Det betyder emellertid inte att priset på en viss plan kommer att förbli oförändrad från ett år till det andra, även efter att ha redovisat bidrag. Efterstödspriset för en given plan beror på hur planens premie förändras, liksom hur referensbidraget (och därmed premiebidrag) i det området ändras. Som ett resultat kan folk sluta med högre eller lägre nettopremier bara baserat på förändringen av subventionernas belopp, oavsett hur mycket kostnaden för egen plan ändras.]
Men överallt är sannolikheten för en dödspiral (dvs. högre premier som leder till att friska människor tappar täckning) dämpad för befolkningen som får premiesubventioner, eftersom de är isolerade från de högre premierna.
A Death Spiral i den osubsidiserade ACA-kompatibla marknaden?
Det kan dock mycket väl vara en dödspiral i framtida år, på vissa områden, bland enskilda marknadsinstitut som inte få premiesubventioner. Subventioner är inte tillgängliga för personer som tjänar mer än 400 procent av fattigdomsnivån, för personer som drabbats av familjen glitch, för personer i Medicaid-täckningsgapet, och för alla som väljer att köpa täckning utanför utbytet, oavsett inkomst. Dessa individer är i samma pool av försäkrade som de som får premiesubventioner (om de köper täckning från en försäkringsgivare som erbjuder planer både inom och utanför utbytet, om försäkringsgivaren endast erbjuder planer utanför utbytet finns det uppenbarligen ingen on- byta insättningar i den försäkringsgivarens riskpool), men det finns inget att skydda dem mot de ökande premierna.Faktum är att inlöseninskrivningar endast var något lägre år 2018 än vad som hade varit 2017 (11,75 miljoner mot 12,2 miljoner invånare under inlösen) inskrivning i samma ACA-kompatibla enskilda marknadsplaner utanför börserna (det vill säga där ingen får premiesubventioner, och alla måste betala fullt pris) har minskat kraftigt, särskilt i stater där räntehöjningarna har varit särskilt stora.
Om inte kongressen eller de enskilda staterna vidtar åtgärder för att förlänga premiesubventioner till personer som för närvarande inte är bidragsberättigade (eller för att återställa ett starkt individuellt mandatstraff, vilket verkar osannolikt), kommer utflyttningen av osubventionerade insatser från den enskilda marknaden sannolikt att fortsätta i 2019 och därefter. Detta kommer att förvärras på många områden av Trumpadministrationens nya regler som gör det lättare för friska människor att anmäla sig till kortsiktiga planer och associeringshälsoplaner istället för ACA-kompatibla individuella marknadstäckningar.
De nästan 9 miljoner amerikanerna som får premiesubventioner är isolerade från de ökande premierna, och det kommer att fortsätta att vara fallet. Den hälsomaste och minst subventionerade bland den gruppen kan fortfarande välja att byta till billigare täckning i form av kortsiktiga planer eller associeringshälsoplaner. Men i stort sett kommer den subventionerade enskilda marknaden sannolikt att förbli ganska stabil, oavsett premieökningar och allmän marknadstillstånd.
Det är dock osannolikt att det är fallet för det osubsiderade segmentet på marknaden. I de tidiga åren av ACA-uppgörelsen uppskattades att ungefär hälften av insatserna i den ACA-kompatibla enskilda marknaden fick premiesubventioner och hälften var inte. Cirka 85 procent av utdelningsinstituten har tagit emot premiesubventioner från början men ACA-kompatibla marknaden inkluderar både på och utbytesplaner, och alla som registrerar bytesbörsen betalar fullt pris tillsammans med 15 procent av utdelningsinstituten vem betalar fullt pris.
Men eftersom inlöseninskrivningen har minskat, har andelen enskilda marknadsposter med ACA-kompatibel täckning ökat. Så småningom kunde vi vara kvar med en ACA-kompatibel marknad som nästan uteslutande består av personer som är berättigade till premiesubventioner, där endast de sjukaste unsubsidiserade insatserna fortsätter att betala de ökande premierna för ACA-kompatibel täckning.
Vad kan stater göra för att förebygga dödspiraler?
Trots att ACA: s regler gäller landsomfattande, regleras individuell sjukförsäkring också på statsnivå. ACA sätter miniminormer och krav, men stater kan införa ytterligare regler, eller till och med göra anpassningar till ACA: s regler genom att använda 1332 undantag.Det finns flera tillvägagångssätt som stater kan använda för att förbättra stabiliteten i deras individuella försäkringsmarknader och avvärja dödspiraler bland befolkningen som inte kvalificerar sig för premiesubventioner:
- Staterna kan införa sitt eget individuella mandat. Massachusetts hade redan en innan ACA antogs. New Jersey och DC har genomfört individuella mandat som är effektiva 2019, och Vermont kommer att ansluta sig till dem 2020.
- Stater kan erbjuda premiesubventioner till människor som tjänar för mycket för ACAs bidrag. Minnesota gjorde detta 2017 (endast ett år). Colorado betraktades i 2017 och igen 2018, men finansiering var ett hinder.
- Stater kan anta bestämmelser och lagstiftning för att förhindra utbredd tillgång till längre kortsiktiga planer och associeringshälsoplaner. Nästan två tredjedelar av staterna har begränsningar på kortsiktiga planer som är strängare än de federala reglerna. Genom att hindra friska människor från att kringgå ACA-kompatibla marknaden till förmån för planer som inte överensstämmer med ACA: s föreskrifter, bidrar staterna till att deras ACA-kompatibla marknader fortsätter att ha en bra blandning av friska människor, som tjänar till att behålla riskpoolen stabil.
- Stater kan söka 1332 undantag för att få federal finansiering för att genomföra återförsäkringsprogram eller andra innovativa metoder för att hålla premier under kontroll. Alaska, Minnesota och Oregon var redan verksamma återförsäkringsprogram från och med 2018, vilket har bidragit till att stabilisera sina individuella marknadsbidrag. Wisconsin, Maine, Maryland och New Jersey fick federalt godkännande för att genomföra återförsäkringsprogram från 2019 och flera andra stater överväger att göra något liknande.
Ett ord från Verywell
Talet om dödspiraler i förhållande till ACA gäller den enskilda sjukförsäkringsmarknaden, och relativt få personer köper täckning på den enskilda marknaden. Nästan alla försäkrade amerikaner får sin täckning, antingen från en arbetsgivare eller från regeringen (Medicare, Medicaid, CHIP). Færre än 16 miljoner människor, av en nation på 325 miljoner, får täckning på den enskilda marknaden. Så oroa sig för försäkringsmarknadens instabilitet kommer troligen inte att påverka din täckning.Och även på den enskilda marknaden får majoriteten av nuvarande insatser premiumbidrag. Om du är berättigad till bidrag, är du skyddad från spirande premier så länge som försäkringsgivarna fortsätter att erbjuda täckning i ditt område (hittills har det inte funnits några områden utan försäkringsgivare och trenden från försäkringsgivare som lämnat börserna började återvända för 2019, med nollutgångar och försäkringsbolag som går med i utbytena i många stater).
Men det här är lite tröst mot de flera miljoner människor som behöver köpa täckning på den enskilda marknaden och är inte berättigade till premiesubventioner. Om du är i den här gruppen kan du bli frestad att byta till en icke-ACA-kompatibel täckning, men det är viktigt att förstå nackdelarna med de här planerna innan du registrerar dig. Det finns en anledning att de är så mycket billigare än den verkliga sjukförsäkringen.
