Vad är aktuarmässigt värde och vad betyder det för min sjukförsäkring?
Konceptet i sig är enkelt nog: En hälsoplan betalar en viss procent av kostnaderna för hälso- och sjukvården, och planmedlemmarna betalar resten. Men det är viktigt att förstå att det aktuariella värdet inte beräknas per roll. Istället beräknas den över en standardpopulation (standardpopulationen baseras på data som sammanställts över 54 miljoner insatser i både individuella och grupphälsoförsikringsplaner). Med andra ord, om en viss plan har ett försäkringsvärde på 70 procent, kommer det att betala 70 procent av de genomsnittliga kostnaderna för hälso- och sjukvård över hela standardbefolkningen. Det kommer inte, dock betala 70 procent av varje enrollee s kostar.
En plan, ett aktuellt värde, mycket olika resultat för enskilda medlemmar
Tänk exempel på en plan med ett $ 2.500 självrisk och $ 5.000 out of pocket-maximalt, som endast täcker förebyggande tjänster innan självrisken är uppfylld. Låt oss säga att Bob har täckning enligt denna plan, och hans enda vård under året är en resa till akut vård för några stygn när han skär ner handen. För enkelhetens skull kommer vi att säga att brådskeplanen är $ 1500, efter att hälsoplanens nätförhandlade rabatt tillämpas. Det är mindre än hans självrisk, så Bob måste betala hela $ 1500. Med andra ord har han betalat 100 procent av sin sjukvårdskostnad för året och försäkringsgivaren har betalat 0 procent (förutsatt att han inte fick någon förebyggande vård).Låt oss nu överväga Alan, som har täckning enligt samma plan. Alan diagnostiseras med cancer i februari och träffar planens maximala löptid samma månad. Vid årsskiftet har Alans sjukförsäkringsplan betalat 240 000 dollar för sin vård, och Alan har betalat 5 000 USD (hans maximala ficka). I Alans fall har hans försäkringspolicy betalat 98 procent av sina kostnader, och Alan har betalat bara 2 procent av kostnaderna.
Men Alan och Bob har båda samma plan, och för det här exemplet säger vi att det är en silverplan, vilket betyder att den har ett aktuariellt värde på ungefär 70 procent. Med tanke på det ur det här perspektivet är det självklart att det finns en stor variation i procent av varje enskildes kostnader som omfattas av hälsoplanen, eftersom det beror på hur mycket vård som varje person behöver under året. Men övergripande, över en standard befolkning, planen som Bob och Alan har täcker i genomsnitt cirka 70 procent av kostnaderna.
ACA och aktuarmässigt värde
Enligt ACA-föreskrifterna krävs alla nya (effektiva januari 2014 eller senare) individuella och små gruppplaner för att passa in i en av fyra metallnivåer, vilka kategoriseras utifrån aktuariellt värde (notera att katastrofala planer som inte passar in i metallen nivåkategorier och har ett aktuarmässigt värde under 60 procent, är också tillåtet på den enskilda marknaden men kan endast köpas av personer under 30 år eller de som har ett ont om undantag från ACA: s individuella mandat).Metallnivåerna är konstruerade som brons, silver, guld och platina. Bronsplanerna har ett aktuariellt värde på ungefär 60 procent, silver planerar 70 procent, guld planerar 80 procent och platina planerar 90 procent. Eftersom det är svårt för försäkringsbolagen att utforma planer som har ett exakt aktuariellt värde, tillåter ACA ett de minimus-sortiment. Det var ursprungligen +/- 2, men det har expanderat lite över åren.
I december 2016 slutförde HHS en regel som tillåter bronsplaner (aktuarmässigt värde ungefär 60 procent) att ha ett de minimus-intervall på -2 / 5, med början i 2018 (med andra ord mellan 58 procent och 65 procent).
Sedan slutade HHS i april 2017 marknadsregleringsregler som möjliggjorde de minimis-intervallet att expandera till -4 / + 2 för silver-, guld- och platinaplaner och utvidgade vidare det nya de minimus-området för bronsplaner till -4 / + 5.
Enligt de nya reglerna, som trädde i kraft 2018 och fortsätter att gälla individuella och små gruppplaner:
- Bronsplaner kan ha aktuariella värden mellan 56 procent och 65 procent.
- Silverplaner kan ha aktuarmässiga värden mellan 66 procent och 72 procent.
- Guldplaner kan ha aktuariella värden mellan 76 procent och 82 procent.
- Platinplaner kan ha aktuariella värden mellan 86 procent och 92 procent.
Beräkning av aktuarmässigt värde: Endast EHB i nätverket räknas
Den federala regeringen skapade en aktuariell värdekalkylator, som uppdateras årligen, som försäkringsgivarna använder för att bestämma det aktuariella värdet av de planer de föreslår för det följande året (här är en förklaring till 2019 aktuariell värdekalkylator).Endast tjänster som anses vara grundläggande hälsoeffekter (EHB) räknas i beräkningen. Försäkringsgivare får täcka ytterligare tjänster, men det räknas inte mot planens aktuariella värde.
Därutöver gäller aktuarmässiga värderingsberäkningar endast för täckning i nätet, så att täckningen av nätet som en plan tillhandahåller - om någon inte ingår - i fastställandet av en försäkringens aktuariella värde.
Stora grupp- och självförsäkrade planer har olika regler
De aktuarmässiga värdena metallnivåkraven i ACA gäller för individuella och små gruppplaner. Men stora gruppplaner (i de flesta stater betyder det mer än 50 anställda, men i några stater betyder det mer än 100 anställda) och självförsäkrade planer har olika regler.För stora koncern- och självförsäkrade planer är kravet att planen ger minimivärde, vilket definieras som täcker minst 60 procent av kostnaderna för en standardpopulation. Det finns en minsta värdesberäknare som liknar den aktuarmässiga värdesberäknaren som används för individuella och små gruppplaner, men räknarna har flera viktiga skillnader.
Stora grupp- och självförsäkrade planer behöver inte överensstämma med de metallnivåkategorier som gäller på den enskilda marknaden och på mindre koncernmarknaden, så det kan vara mer variation från en plan till en annan i den stora gruppen och den självförsäkrade marknaden. Dessa planer måste täcka minst 60 procent av de genomsnittliga kostnaderna för en standardbefolkning, men de kan täcka vilken procentandel av kostnader som överstiger den nivån utan att behöva mögla sina fördelar för att passa inom snävt definierade områden.
Planer med samma aktuarmässiga värde har vanligtvis olika plandesigner
Den aktuarmässiga värdesberäknaren gör det möjligt för försäkringsbolagen att utforma unika planer som alla hamnar inom samma aktuariella värdeområde. Det är därför du kan titta på 10 olika silverplaner och se 10 mycket olika plandesigner, med ett brett utbud av deductibles, copays och coinsurance.Kaliforniens sjukförsäkring kräver att alla planer för enskilda och små grupper ska standardiseras, vilket innebär att alla tillgängliga planer på en viss metallnivå är nästan identiska när det gäller fördelar från en plan till en annan, även om de alla har olika leverantörsnät . Det finns flera andra stater som kräver vissa standardiserade planer, men tillåter även icke-standardiserade planer, och HealthCare.gov debuterade standardiserade planer (förutom icke-standardiserade planer) år 2017, även om detta var en kortvarig funktion på webbplatsen och federala regeringen anger inte längre standardiserade plandesigner från och med 2019.
Men planen standardisering är inte samma sak som aktuarmässigt värde. Om ett tillstånd eller utbyte kräver planer att standardiseras, kommer alla tillgängliga planer att ha samma exakta fördelar över vilka mätvärden som används för standardisering (självrisker, kopior, samriskförsäkring, maximal kostnad). Detta stämmer i motsats till aktuariella värdekrav, vilket möjliggör en väsentlig variation i plandesign och fördelar, även för planer som har samma aktuariella värde.
Variationen mellan planer på samma metallnivå kan hända även när planerna har exakt samma aktuariella värde (t ex kan två planer med olika förmånsmönster båda ha ett aktuariellt värde på exakt 80 procent). Men de minimus-intervallet som tillåts vid varje metallnivå - och utvidgningen av intervallet från 2018 - ökar ökningen av variationen inom en enda metallnivå. En plan med ett aktuariellt värde på 56 procent är en bronsplan, och det är en plan med ett aktuariellt värde på 65 procent. Självklart kommer de två planerna att ha mycket olika fördelar, men de betraktas båda som bronsplaner.
