Vad är receptbelagt läkemedelstestterapi?

Har du någonsin ordinerats en medicin bara för att ta reda på att ditt försäkringsbolag vill att du försöker få ett billigare läkemedel först för att se om det fungerar? Det är känt som stegterapi, och det är ett av de sätt som försäkringsbolagen håller kostnaderna nere. Tanken är att se till att patienterna använder de billigaste men ändå effektiva medicinerna, snarare än att gå direkt till en mer kostnadseffektiv medicinering. Stegterapi betecknas ibland som ett "misslyckat första" protokoll, eftersom den billigaste medicinen måste misslyckas med att behandla patientens tillstånd innan försäkringsgivaren kommer att betala för läkemedel med högre kostnad.
Även om stegterapi vanligtvis gäller för specialdroger, fann en hälsovårdsanalys som genomfördes 2018 betydande variationer från en plan till en annan när det gäller hur ofta stegterapi tillämpas på täckningsbestämmelser. När stegterapi krävs, varierar reglerna med hur många steg som krävs (ibland behöver patienten bara "misslyckas först" med en billig medicinering, medan andra täckningsbeslut kräver att patienten "misslyckas först" med en serie av flera mediciner).
Stegterapi kan bara användas när det finns realistiska lågkostnadsalternativ till medicinen som patienten har ordinerats, och det är troligen att användas när det finns flera alternativ tillgängliga.

Stegterapi och opioider

Stegterapi är meningsfullt ur ett kostnadskontrollperspektiv. Stegterapi kan också vara ett viktigt verktyg för att bekämpa opioidmissbrukskrisen genom att kräva att läkare ska förskriva icke-opioida alternativ innan de flyttas till opioider som en sista utväg. Men forskare på Johns Hopkins Bloomberg Folkhälsohögskolan analyserade ett brett utbud av sjukförsäkringsplaner 2017 (inklusive Medicaid, Medicare och kommersiella planer) och fann att mycket få av dem använde stegterapi för opioider.
Det kan bero på att stegterapi traditionellt har använts för att begränsa receptkostnader, så försäkringsbolagen har sannolikt använt det när mycket högkostade läkemedel ordineras. I 2018 var dock America's Health Insurance Plans (AHIP) rekommenderad stegterapi som ett medel för att avvärja opioidberoende.

Statliga åtgärder

Stegterapi är ett kontroversiellt tillvägagångssätt, och åtminstone 18 stater har vidtagit åtgärder för att begränsa krav på behandlingstest eller genomföra en undantagsprocess som medicinska leverantörer kan använda.
Läkare och patienter klagar på att stegetterapi slutar bli en byråkratisk hinder som kommer mellan en patient och vård som deras läkare anser är mest lämplig.
I vissa fall utsätts patienter för betydande förseningar när det gäller att få mediciner som kommer att fungera bra, helt enkelt för att de måste "misslyckas först" med mindre dyra mediciner för att kunna uppfylla försäkringsgivarens instruktioner för strikt terapi. Det kan ta månader att veta att den lägre kostnadsalternativ har inte fungerat. Processen med att arbeta genom ett stegterapi ökar också administrativ komplexitet till läkarens arbete.

Begränsa stegterapi

Inga stater har förbjudit stegterapi helt och hållet, vilket återspeglar samförståndet att stegterapi i vissa fall tjänar ett användbart syfte. De flesta av de statliga lagar som har implementerats med avseende på stegterapi är utformade för att antingen begränsa varaktigheten av stegterapiprocessen och / eller tillåta läkare att begära ett undantag - med en fördjupad granskningsprocess - till en försäkringsgivare läkare anser att det är i patientens bästa intresse att få omedelbar tillgång till ett specifikt läkemedel.
För patienter med kroniska, komplicerade sjukdomar kan det vara viktigt att man undviker ett utdragsbehandlingstest för att upprätthålla livskvaliteten och förebygga sjukdomsprogression.
Även om många stater har vidtagit åtgärder (eller överväger att vidta åtgärder) för att begränsa stratterapi, gäller statliga lagar endast för statligt reglerade planer, och det ingår inte självförsäkrade planer. Nästan alla mycket stora arbetsgivare självförsäkrade och enligt en Kaiser Family Foundation-analys var 61 procent av alla täckta arbetstagare rikstäckande i självförsäkrade planer från 2018.
Självförsäkrade planer regleras enligt federal lag (ERISA, lagen om anställningsinkomstförsäkring för anställda från 1974) i stället för statlig lagstiftning. Så statliga regler om stegterapi gäller inte planerna som täcker mer än hälften av alla amerikaner som har arbetsgivare- sponsrad sjukförsäkring.
ERISA innehåller en bestämmelse som kräver hälsoplaner för att tillåta medlemmar att överklaga anspråk på anspråk och godkännande av godkännande, och lagen om prisvård kräver alla icke-grandfathered hälsoplaner (inklusive självförsäkrade planer) för att ge medlemmar tillgång till både interna och externa granskningsprocesser när En ansökan eller förhandstillståndsförfrågan nekas. Emellertid har federal lagstiftning om att ändra ERISA med en särskild undantagsprocess för regler för städterapi inte antagits.

Medicare

Medicare Part D receptbelagda läkemedelsplaner kan införa krav på behandlingstest på sina behandlade läkemedel. År 2018 tillkännagav den federala regeringen att starta 2019, skulle Medicare Advantage planer tillåtas att använda stegterapi för mediciner som omfattas av Medicare Part B.
De flesta läkemedel som föreskrivs för Medicare-mottagare omfattas dock av del D, däribland del D-täckningen som är integrerad med majoriteten av Medicare Advantage-planerna. Å andra sidan omfattas läkemedel som administreras på en läkarmottagning, såsom injektioner och infusioner, under Medicare del B.

Del B-täckning

Vid utrullning av Medicare Advantage-studietillägget för Medicare del B-täckta läkemedel klargjorde CMS att Advantage-planerna endast skulle tillåtas genomföra stratterapieregler för nya recept. Enrollees som redan fick del B-täckta droger skulle inte bli föremål för retroaktivt steg terapi (dvs. de skulle inte behöva sluta ta drogen och byta till en lägre kostnad).
Med tanke på sin kontroversiella natur möttes tillkomsten av stegterapi för droger som omfattas av del B under Medicare Advantage-planer med varierande reaktioner.
Hälsoplaner var generellt mottagliga för tanken, medan patientförespråkare oroade sig för att det skulle uppställa nya hinder mellan de sjukaste Medicare-patienterna och de mediciner som de behöver.

Mål mot verkligheten av stegterapi

Det primära syftet med stegterapi är att sänka de totala receptbelagda priserna genom att säkerställa att patienter använder den mest kostnadseffektiva behandlingen för deras tillstånd. Detta är verkligen ett prisvärt mål.
Om en generisk medication kommer att fungera lika bra som ett läkemedel med hög kostnad som marknadsförs till en läkare (eller marknadsförs direkt till patienten som med tv-reklam), är vår totala hälso-och sjukvårdskostnad bättre om stegterapi leder till att patienten tar låg kostnad drog istället.
Liksom med de flesta saker inom vården är det inte alltid så enkelt. Patienter med allvarliga kroniska tillstånd kan få sig i en web av komplicerad byråkrati och hoppas att deras läkare har tid att hjälpa dem att reda ut detaljerna och hoppas att de så småningom kommer att landa på ett läkemedel som kommer att fungera för dem kan väl vara det läkemedel som deras läkare ville förskriva i första hand. Att kalla det här skulle en frustrerande upplevelse vara en underdrift.

Nästa steg

Lagstiftare på staten och federal nivå arbetar för att försöka tråla denna nål, i hopp om att nå en lösning som uppmuntrar patienter och läkare att utnyttja de mest kostnadseffektiva medicinerna (och minst skadliga, mot bakgrund av opioidepidemin). Samtidigt försöker de också att undvika situationer där patienterna måste vänta veckor eller månader för att få de läkemedel som deras läkare tror troligen kommer att hjälpa dem.
Medicare Part D Drug Plan