Applicera Spinal Motion Restriction

Spinal rörelsebegränsning används för att minska ryggmargens manipulation och så mycket som möjligt skydda ryggmärgen från ytterligare förolämpning efter en potentiell ryggradssjukdom. Termen har funnits sedan 1980-talet, men har utvecklats för att betyda något väldigt annorlunda än dess ursprungliga definition.
I modern prehospital vård är tanken på spinal rörelse begränsning att hålla ryggraden i ett neutralt läge i förhållande till patientens grundlinje. Att upprätthålla patientens grundlinje är extremt viktigt vid spinal rörelsebegränsning. Varje patient är annorlunda och varje försök att röra en patients ryggrad mot vad som anses vara den "typiska" anatomiska positionen riskerar att sätta press på områden i patientens ryggrad som inte är skadade eller att flytta en skadad ryggrad för långt borta från sin normal inriktning.
För att verkligen förstå principerna för spinal rörelsebegränsning och vad vi försöker åstadkomma är det bra att veta historien och utvecklingen av prehospitala spinalskador.

Utveckling av ryggradsåtgärder

I början var det spinal immobilisering. Det var standard förväntan av någon prehospital vårdgivare i akutsjukvården (EMS) för att behandla misstänkt ryggradssjukdom. I de flesta tidiga läroböcker och branschtidskrifter var den specifika skada nästan alltid kallad livmoderhalsskada och den faktiska proceduren kallades ofta cervikal ryggrad (eller c-ryggrad) immobilisering.
Misstänkt ryggmärgsskada började som en presentationbaserad bedömning. Det innebär att patienternas ryggrad inte immobiliserades helt enkelt som ett svar på deras mekanismer för skada. Istället applicerades ryggmärgsimmobilisering till patienter med nacksmärta efter en betydande skada (till exempel långa fall eller motorfordons kollision), bevis på förlamning eller medvetslöshet.
Tidiga första respondenter hade ett brett spektrum av mekanismer som de ansåg tillräckligt signifikanta för att garantera spinal immobilisering. I många delar av landet betraktades fallen på marknivå inte tillräckligt för att man skulle kunna immobilisera patientens ryggrad, ofta även i närvaro av nacksmärta och tydliga bevis på att patienten slog huvudet.
Under de senaste hälften av 1980-talet blev anekdoter av patienter med det som senare kallades "ockult" cervikal ryggradsfrakturer fördröjt läkare till rutinmässigt röntgenpatienter efter nästan alla mekanismer för skada med potentialen för trubbigt trauma mot huvudet eller en whiplash effekt (piskar huvudet fram och tillbaka, sätter tryck på nacken). Patienter skulle presentera till akutavdelningen att klaga på nacksmärta efter att ha släppts från ett tidigare besök. De flesta av dessa patienter hade behandlats för vad som vid den tidpunkten betraktades som mindre mekanismer för skada med mindre klagomål. Några av dessa patienter visade sig ha ryggradssvikt vid röntgen efter att de hade återvänt till ER.
När fler patienters nackar filmades i röntgenavdelningen hittades fler frakturer. Förutsättningar gjordes att det var lättare att bryta ryggkotorna än vad som ursprungligen trodde var möjligt. Drev i vissa fall av rädsla för felbehandlingstvister, ökade akutdokumenterna frekvensen av råttor av ryggradsledningar tills de var allestädes närvarande i allt från marknivå faller till skottskador.
Prehospital träning utvidgades för att specificera att en eventuell mekanism som skulle kunna utgöra tryck på nacken indikerade behovet av ryggmärgsimmobilisering. EMTs och paramedicinska lärdes att anta ryggradssjukdom hos någon patient som föll och antar faller som en mekanism för skada för någon patient som ursprungligen presenterade sig som omedvetet.
Uttrycket ryggmärgsimmobilisering gav väg till ryggradsåtgärder eftersom behandlingen blev lika vanlig som syre. Spinalimmobilisering ansågs ha lika villkor med luftvägskontroll och blödningskontroll i den traumatiska patienten.

Reducera röntgenstrålar leder till förändring

Alla dessa röntgenstrålar var dyra och potentiellt utsatta patienter för onödig strålning. Två oberoende grupper av läkare utvecklade utvärderingsverktyg för att hjälpa akutläkare att identifiera de patienter som verkligen behövde ha sina halsar röntgade. NEXUS-regeln och den kanadensiska C-Spine-regeln genomfördes något tveksamt i akutavdelningar runt USA och Kanada.
Paramedics växte misstänkt för ER-dokumenten som rivit sina livmoderhalsband och vridde patienternas huvuden från sida till sida. När praktiken fick utbredd användning började paramedics fråga sig varför patienten skulle placeras i ryggradsåtgärder på fältet, helt enkelt för att få akutläkare att ta bort utrustningen i ER-korridoren.
Snart genomfördes studier för att utvärdera användningen av verktygen som prediktorer för vilka patienter måste immobiliseras i första hand. Paramedicin testades för att se om vi kunde identifiera patienter såväl som ER-dokumenten. Halvvägs genom det första decenniet av detta århundrade var EMS-system runt om i USA lika sannolikt att de inte kunde "rensa" livmoderhalsen i prehospitalet.

Fråga Status Quo

När ljuset skenades ljusare på praktiken av ryggmärgsimobilisering eller ryggradsåtgärder började vissa prehospitalleverantörer och läkare fråga frågan fullständigt. Användningen av hårda backboards var särskilt dålig, vilket ledde till trycksås och smärta hos patienter som var tvungna att ligga på brädorna i ER-hallar i timmar.
Cervikala ryggraden krafter (även känd som utsträckning krage eller c-kragen) är avsedda att säkra cervical ryggraden och begränsa rörelsen av huvudet efter en potentiell ryggradskada. De är ofta felaktigt applicerade eller dimensionerade felaktigt och det finns några bevis som tyder på att de kan öka intrakraniellt tryck hos patienter med slutna huvudskador.
Ligger på en hård backplatta med huvudet fastsatt på enheten, även om torso också är ordentligt fastsatt, ger det fortfarande betydande rörelse under transporten till sjukhuset. Enkel fysik hävdar att viktfördelningen och formen på patientens kropp kommer att tillåta hennes torso att flytta mycket mer än huvudet, sätta kraft på den cervicala ryggradssidan och komprimera och distansera ryggkotorna.
Bristen på slumpmässiga, kontrollerade försök för användning av hårda bakplattor och halshalshalsband har lett till att vissa EMS-system avsevärt minskar användningen av dessa två modaliteter. San Joaquin County, Kalifornien var det första EMS-systemet i landet för att vägra att tillåta EMTs och paramedicinska att använda eller bära backboards på ambulanser alls.

Modern Spinal Motion Restriction

Eftersom hårda backboards hitta nya liv som surfbrädor och snöbågar har spinalimmobilisering följt en liknande väg, som rör sig från att vara styv och strukturerad till något mer löst definierat och svårare att kvantifiera. Faktum är att många paramediker har svårt att noggrant dokumentera de procedurer som används för att "begränsa" rörelsen, vilket kan innehålla något så enkelt som att påminna en patient om att inte flytta huvudet.
Bästa metoder inkluderar användning av bedömningstekniker som liknar NEXUS eller kanadensiska C-Spine Rule. Patienten ifrågasätts för att bestämma latent smärta. Om patienten inte har någon smärta eller smärta som verkar vara lateral mot mittlinjen för att indikera att den inte ligger i ryggraden, sätter paramedicinen ryggraden. Om ingen ömhet eller deformitet upptäcks kommer paramedicinen att styra patienten genom en serie flexion och förlängning, rotation och lateral rörelse i nacken. Om patienten under denna rörelse inte klagar över ny eller ökad midlinpine, kommer spinal rörelsebegränsning sannolikt att utelämnas.
Lämplig och korrekt bedömning beror på patientens förmåga att kommunicera med vårdgivaren. Om patienten är påverkad av alkohol eller droger, måste paramedicinen behålla och hög grad av misstanke om ryggradssjukdom. Även i det fallet kan dock paramedicinen inte välja att använda en bakplatta och styv c-krage för ryggrad.
En princip för spinal rörelsebegränsning snarare än spinal immobilisering är möjligheten för patienten att begränsa sin egen livmoderhalsrörelse. I stället för att ligga liggande och fastspända säkert på ett bakplatta, lämnas patienter ofta uppe på gurneyen och en mjuk krage placeras mer för en påminnelse att inte röra sig än för någon signifikant rörelsebegränsning.
Patienter som inte kan följa kommandon och som har stor misstanke om instabil spinalfrakturer skulle dra nytta av en enhet som kallas en vakuumskiva. Vakuumskivor överensstämmer med konturerna i patientens kropp och kan immobilisera mer effektivt utan negativ påverkan av backboards.
Användningen av spinal rörelsebegränsning snarare än spinal immobilisering är ett steg i rätt riktning för ryggradssjukvård.