Förstå fordomsbedömning
Hur sjukförsäkringsbolag behandlar och bedömer fordringar
Sjukförsäkringsbolaget tar emot fordran och börjar med den första behandlingsgranskningen. Detta letar efter vanliga fel och saknas information. Om ett problem som stavningen av patientens namn eller en saknad diagnoskod finns kan fordran avvisas så att den kan skickas tillbaka med rätt information. Om patentkraven lämnas in elektroniskt kan den inledande behandlingen göras av programvara och sparka ut de som är ofullständiga eller verkar ha fel.Därefter går det för en översyn för att kontrollera fordran mot detaljerade poster i försäkringsbetalarnas betalningspolicy. Procedur- och diagnostikkoderna undersöks, och läkarens NPI-beteckning kontrolleras. Vid denna tidpunkt, om fordran går, kan det betalas, och remittansråd kan utfärdas till läkare och patient.
Vissa påståenden skickas för en manuell granskning av läkarundersökare, som kan inkludera medicinsk personal och en kontroll av medicinsk dokumentation. Detta är mer sannolikt att krävas för onoterade förfaranden för att bekräfta att de var medicinskt nödvändiga. Denna del av processen kan ta längre tid eftersom det handlar om att skaffa medicinska journaler.
Betalningsbestämmelser från anspråkskrav
Det finns tre möjliga resultat av bedömning av fordringar. Kravet kan betalas om det är fastställt att det är ersättningsbart. Det kan nekas om det är bestämt att det inte är ersättningsbart. Det kan minskas, efter att ha fastställt att den fakturerade servicenivån inte är lämplig för diagnos- och procedurkoderna. Den betalas sedan på en lägre nivå som bestäms av fordringsexaminatorn.Remittance Råd eller Förklaring av förmåner
När fordringar behandlas, meddelar betalaren leverantören av detaljerna i domslutet i form av en förklaring av förmåner eller remitteringsråd.För fordringar som har sekundära eller tertiära försäkringar måste den primära betalarens bedömningsinformation vidarebefordras, med det elektroniska kravet, för samordning av förmåner. Denna information bör innehålla:
- Betalar Betald Belopp: Betalningsbeloppet betalt av betalaren
- Godkänt belopp: Det godkända beloppet motsvarar beloppet för det totala fordran som godkändes av betalaren
- Tillåtet belopp: det tillåtna beloppet motsvarar beloppet för det totala fordran som betalaren hade tillåtit.
- Patientansvarsbelopp: Mängden pengar som ansvarar för patienten, som representerar patientens copay, samförsäkring och avdragsgilla belopp
- Omfattat belopp: beloppet täcker beloppet för det totala fordran som betalades av betalaren
- Rabattbelopp: dollarvärdet av den primära betalarrabatten eller avtalsjusteringen
- Datum för bedömning: Datum då fordran bedömdes och / eller betalades
