Kognitiv försämring efter hjärtbyte kirurgi
Under en lång tid talade om detta fenomen aldrig långt bortom omklädningsrummet.
Under 2001 verkade en studie från Duke University bekräfta vad många läkare länge misstänkte, men hade varit ovilliga att diskutera öppet. Nämligen upplever en väsentlig del av personer efter bypassoperation i kransartären mätbar (men oftast tillfällig) försämring i deras mentala förmågor. Denna studie fick mycket publicitet efter publiceringen i New England Journal of Medicine, och orsakade stor oro bland både läkare och deras potentiella patienter. Men oroa sig snabbt bort, och allmänheten har verkligen inte hört mycket om det sedan.
Under de mellanliggande åren har dock mycket mer lärt sig om mentala förändringar efter bypassoperation. För en sak är fenomenet verkligt. För en annan är det antagligen inte relaterat till användningen av bypass-pumpen, men är snarare relaterad till manipulationen av de stora blodkärlen som är nödvändig under denna typ av operation.
Medan kirurger fortfarande inte tycker om att prata offentligt om det, är kognitiv försämring efter kirurgi vanligt förekommande att personer som har denna operation och deras nära och kära borde bli medvetna om det på förhand, så de är beredda att klara det om det skulle inträffa.
Vad menas med kognitiv försämring?
Enkelt uttryckt är "kognitiv försämring" den terminologi som läkare använder för en rad allmänna neurologiska underskott som kan ses efter bypassoperation.Dessa kan innehålla något av eller alla följande: dålig uppmärksamhet, ringa minne, dålig beslutsfattande, koncentrationsförmåga, minskad rörelsehastighet och generell försämring av förmågan att tänka klart. Mer allvarliga symtom som öppen delirium kan också ses sällan. Dessa symtom kan uppträda omedelbart efter operationen och kan variera mycket i svårighetsgrad från oförmåga att knappt märkas (i vilket fall avancerade neurokognitiva studier krävs för att upptäcka dem).
Kognitiva underskott löser oftast gradvis, över en period av några veckor eller månader, men i vissa fall kan de bestå i åratal.
Hur vanligt är problemet?
Förutom att vara den första studien för att verkligen titta på detta fenomen, visade 2001 Duke-studien också att kognitiv försämring kan vara överraskande ofta och ganska långlivad. I denna studie testades 261 personer (medelålder 61) med bypassoperation formellt för att mäta sin kognitiva kapacitet (dvs mental förmåga) vid fyra olika tider: före operation, sex veckor, sex månader och fem år efter bypassoperation. Deltagarna ansågs ha signifikant försämring om de hade en 20% minskning i testresultat. Utredarna fann att 42% av patienterna hade minst 20% minskning av testresultat efter operationen, och att i många fall fortsatte minskningen av kognitiv kapacitet i 5 år.Upptäckten att kognitiv funktionsnedsättning inträffar efter bypassoperation var inte riktigt en överraskning för någon som bryr sig om dessa människor. Vad var en överraskning var den höga förekomsten av problemet i Duke-studien och dess uthållighet. Denna studie resulterade följaktligen i mycket bedrägeri både bland läkare och allmänheten i allmänhet.
Duke-studien har kritiserats på lämpligt sätt eftersom den inte hade någon randomiserad kontrollgrupp. Istället jämförde forskare sina resultat med resultat från en liknande studie bland patienter med kranskärlssjukdom (CAD) av samma ålder som inte hade bypassoperation. De fann att de som fick bypassoperation hade en högre förekomst av kognitiv funktionsnedsättning än personer med CAD som inte hade någon operation. Men eftersom människor som får bypassoperationer ofta har mer allvarlig CAD, är dessa populationer inte direkt jämförbara.
Ändå skulle en sann randomiserad studie (där personer med CAD skulle ha sin operation kontra icke-kirurgiska beslut som gjordes slumpmässigt) vara oförmåga (om inte oetisk). För att försöka karakterisera problemets frekvens mer definitivt har flera andra studier av detta fenomen utförts under de mellanliggande åren, med användning av olika neurokognitiva testprocedurer, olika typer av bypassoperationsprocedurer och olika uppföljningstidsintervaller.
Även om resultaten från dessa studier är ganska variabla (med en förekomst av kognitiv försämring varierande mellan 3% och 79%), är det verkligen ingen tvekan om huruvida fenomenet är verkligt eller inte. Det är. Vidare är kognitiv försämring en särskild risk med hjärtkirurgiska ingrepp, eftersom samma incidens inte ses med andra typer av vaskulär kirurgi, såsom kirurgi för perifer vaskulär sjukdom.
Vad orsakar kognitiv försämring efter bypasskirurgi?
Den exakta orsaken till kognitiv försämring efter bypassoperation är okänd. Det finns förmodligen flera faktorer som kan ta upp det.Ursprungligen antogs det att orsakas av små blodproppar i hjärnan i samband med användning av hjärtlungomycumpumpen. Nyare studier har dock visat att användningen av modernare, "off pump" bypass-operation inte har minskat incidensen av kognitiv försämring.
Teorin som har mest dragkraft idag är att manipulationen av hjärtat och aorta kan generera små blodproppar, som kallas mikroemboli, som kan resa till hjärnan och orsaka skada där. Intraoperativa studier med transkraniella Doppler-tekniker har bekräftat att duschar av mikroemboli till hjärnan är vanliga vid bypassoperationer och andra studier med pre- och postoperativ MR-scanshave visade små ischemiska lesioner (små stroke) i hjärnan hos personer som upplever kognitiv nedgång. Men även dessa studier har givit blandade resultat, och mikroembolis orsakssamband är ännu inte bevisat.
Andra potentiella orsaker, till exempel droppar i blodtryck, hypertermi (höga kroppstemperaturer) och en förlängd minskning av syrehalterna i blodet, som alla kan inträffa under hjärtoperation eller omedelbart postoperativt, kan också spela en roll.
Det vi vet är säkert att människor som har betydande riskfaktorer för generaliserad vaskulär sjukdom är mer benägna att uppleva kognitiv försämring. Dessa riskfaktorer inkluderar sjukdomar i halshinnan, avancerad ålder, högt blodtryck och en historia av tidigare stroke.
Vad händer med människor som upplever kognitiv försämring?
Majoriteten av personer som har viss grad av kognitiv funktionsnedsättning efter bypassoperationen återhämtar sig helt och återkommer till deras pre-kirurgiska tillstånd av mental funktion inom 3-12 månader. Människor som bara har svaga fall av försämring, och som har högre utbildningsnivå och daglig aktivitet verkar återhämta sig mer fullständigt än andra människor.Tyvärr återvänder en betydande minoritet aldrig helt till deras prekirurgiska tillstånd.
Förhindra kognitiv försämring
En mer allmän medvetenhet om detta problem har lett kirurger och anestesiologer att utforma tekniker för att förhindra kognitiv försämring efter bypassoperation. Dessa tekniker innefattar användningen av membranoxidatorer, arteriella linjelfilter, minimering av manipulationen av aortan, minskning av användningen av hjärt- eller arteriell sugning och noggrann kontroll av patientens kroppstemperatur. De flesta av dessa tekniker antas erbjuda en väsentlig grad av skydd mot hjärnan.Ett ord från Verywell
När du fattar viktiga beslut om din sjukvård, kommer du att vilja se till att din läkare tar hänsyn till alla potentiella risker och fördelar - även de som är obehagliga att prata om, till exempel risken för kognitiv försämring.Om din läkare rekommenderar hjärtinfarkt, bör du se till att du har svar på följande frågor:
- Är operationen sannolikt att förlänga din överlevnad, eller görs det elektriskt helt enkelt för att lindra symtomen?
- Finns det några andra livsdugliga alternativ, som medicinering eller stent?
- Vilka är de relativa riskerna och fördelarna med dessa alternativ?
- Om du har kirurgi och upplever kognitiva symptom, vilka resurser har din läkare för att hantera dem, för att hjälpa dig att återhämta sig och att hjälpa dig och dina nära och kära att hantera tills dina symptom förbättras?
Om du bestämmer dig för bypassoperation, kom ihåg att de flesta människor i de flesta av dessa studier inte hade försämrat sin mentala förmåga som de märkte det i sina dagliga liv, och att de flesta av dem som gjorde deras kognitiva funktionsnedsättning slutligen lösas.
