Hur mycket vidhäftning är nog?
Men med tanke på att vi nu har en nyare, förbättrad generation av antiretrovirala läkemedel, är reglerna nödvändigtvis desamma?
95% Adherence Mantra
Hiv-behandlingsriktlinjer dikterar traditionellt att patienterna behöver upprätthålla mer än 95% vidhäftning för att säkerställa varaktig virusinsuffression. För en en gång dagligen läkemedelsregimen, som översätts ungefär till 14 dagar ibland, missade doser under ett år.Några har dock börjat hävda att "95% mantra" bygger på data som samlades in i slutet av 1990-talet, när läkemedelsregimer var mer komplexa och droger hade långt kortare halveringstider. Medan det finns få som rättvis proklamerar 85% eller till och med 90% som "nya" vidhäftningsstandard, tror många att behovet av att berata eller stigmatisera patienter för att vara mindre än perfekt är inte så nära som absolut nödvändigt för 10 år sedan.
Fortfarande finns det många som tror att sänkning av vidhäftningsgränsen (eller till och med föreslår en förändring) är ett misstag, vilket möjliggör nivåer av glidning som bara kommer att öka över tiden.
Det finns bevis för att stödja detta argument. Enligt data som utarbetats av U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kan omkring 30% av amerikanerna på ART inte uppnå viralundertryckning. De flesta är överens om att suboptimal vidhäftning spelar en nyckelroll i detta, medan andra studier tyder på att vidhäftningen traditionellt avtar efter den första "smekmånad" månaden efter initieringen av ART.
Det finns emellertid tillräckligt med bevis för att nya generationsdroger är mycket mer "förlåtande" i den mån resistans, särskilt "boosted" droger som kan bibehålla större plasmakoncentrationer av läkemedel under längre perioder.
Men är bevisen tillräckligt för att kräva en avkoppling av vidhäftningspraxis? Även med de bättre, mer effektiva antiretrovirala läkemedlen, är vi verkligen på detta stadium än?
Vägning av bevisen
Proteashämmare (PI) är ett utmärkt exempel på framsteg i modern ART. Idag är PI nästan universellt "förstärkta", med tanke på att de ges tillsammans med en sekundär läkemedel som kan förlänga serumhalveringstiden för PI. En metaanalys av fem huvudstudier antyder att ny generation genererad boost-PIs-liknande Prezista (darunavir) - kan faktiskt bara kräva 81% vidhäftning för att uppnå viral undertryckande.Däremot visade sig äldre boostade PI som Kaletra (lopinavir + ritonavir) vara mindre effektiva när vidhäftningen sjunker under 95%, med en studie som tyder på att endast 53% av patienterna kan uppnå odetekterbara virusbelastningar under denna vidhäftningsnivå.
Forskning är mycket mindre tydlig om effekten av vidhäftning på andra klasser av antiretrovirala medel. Även om vissa studier har visat att NNRTI-läkemedel som inte innehåller nukleosidtransferas (NNRTI), liksom Sustiva (efavirenz), kan behöva endast 80% till 90% vidhäftning vid användning i kombination med en boostrad PI, hävdar andra att höga adherensnivåer fortfarande krävs till den troliga potentialen för resistens och korsresistens mot andra NNRTI-läkemedel. På samma sätt fann CPCRA FIRST Study att resistansnivåerna mellan nukleosidomvända transkriptashämmare (NRTI) läkemedel som Retrovir (AZT, zidovudin) ökar i direkt korrelation med minskningar av drogadhäftning.
Det finns för närvarande få studier tillgängliga för att bedöma sambandet mellan vidhäftning och ny generationens läkemedel som Intelence (etravirin) eller till och med den populära nukleotidanalogen, Viread (tenofovir). På samma sätt föreslår endast en liten studie av Isentress (raltegravir) av integrrashämmarna godkända för användning att vidhäftningsnivåerna 90% Maj vara acceptabel.
Ska sakna en (eller flera) doser oroa mig?
Saknar en tillfällig dos eller misslyckas med att ta en dos i tid är något som händer för alla på kronisk medicinering. För det mesta bör detta inte orsaka otillbörlig oro. Emellertid desto längre eller oftare uppstår dessa störningar, desto mindre kan läkemedlen bibehålla odetekterbar viralundertryckning.En studie utförd av National Institute of Infectious Diseases i Rom visade att luckor i terapi på bara två dagar under en månad resulterade i en femfaldig ökning av förekomsten av detekterbar viral aktivitet. Stödforskning under 2013 har visat att även vidhållna "närmast detekterbara" virusbelastningar (mellan 50 och 199 kopior / ml) kan leda till en 400% större risk för virologiskt misslyckande.
På samma sätt visade forskning från Côte de Nacres universitetssjukhus i Frankrike att längre luckor i ART ökade sannolikheten för behandlingssvikt, med avbrott på 15 dagar, vilket medförde en 50% sannolikhet för virusreflektion.
I en liknande ålder studerade effekten av doseringstimingsfel på virusaktiviteten vid effekten av proteinerhämmande terapi (AEPIT). Enligt forskningen hade patienter som tilläts upp till tre timmar utrymme på vardera sidan av deras vanliga doseringstid 300% större viral aktivitet än de som hade tagit medicinen i tid.
Så vad betyder det för mig?
Det råder ingen tvekan om att nyare generationsdroger är lättare att använda och tolerera, och erbjuder större "förlåtelse" om en patient saknar den udda dosen. Och medan vi tydligt flyttar mot längreverkande droger som kräver mindre frekvent dosering, är juryn fortfarande ute om huruvida detta förskuggar en faktisk förändring i vidhäftningsrekommendationerna.I slutändan bygger ART på en kombination av antiretrovirala medel, var och en med olika halveringstider och farmakokinetik. Några av regimerna har mindre marginaler för fel; andra större. Från en praktisk synvinkel skulle det vara kontraproduktivt att ändra vidhäftningsmålen med varje behandlingsregim.
Istället bör problem med vidhäftning uppnås med större tolerans från behandlare och mindre ångest från patienter som är rädda för att erkänna sina brister. Om det är något, kräver det en större interaktion mellan patient och leverantör, med specifika syften och insatser för att säkerställa optimal upplevelse av verkligheten. Dessa bör omfatta:
- Proaktiv bedömning av vidhäftningsbarriärer före ART-initiering (t ex arbetsschema, barn, avslöjande, isolering etc.)
- Genomgående utvärdering och samarbete för att ta itu med eventuella nya eller befintliga problem (inklusive biverkningar, familjeproblem, känslomässiga problem etc.)
- Förenkling av behandlingsregimen, om så anges
- Adressering av förändringsfaktorer som är förknippade med dålig vidhäftning (t.ex. missbruk, depression, hemlöshet etc.)
- Användningen av vidhäftningsanordningar (t ex medicineringsorganiserare, påminnningsanordningar) eller vidhäftningsstödsystem.
Om detta kan uppnås, kan frågan om "hur mycket" helt falla bort.
