Vilken HIV-behandling ska jag börja med?

Med att introducera ny generationens läkemedel är det ofta så enkelt att välja rätt HIV-kombinationsbehandling som att välja en daglig, allt-i-ett-tablett jämfört med en annan daglig all-in-one-tablett. Och hos de flesta nybehandlade patienter, det är så enkelt som det-kräver lite mer än ett par blodprov och en grundlig granskning av medicinsk historia för att fastställa vilken läkemedelskombination som fungerar bäst för dig som individ.
Att göra rätt val handlar inte alltid om bekvämlighet. Medan man har en allt-i-ett-lösning som Atripla, kan Complera eller Genvoya säkerligen göra livet enklare från en vidhäftningssynpunkt, genetiska, kliniska eller till och med personliga faktorer föreslår ofta alternativa tillvägagångssätt för terapi.
I slutändan är syftet med informerad behandling att individualisera terapi så att dina droger fungerar så många år som möjligt med minimala biverkningar och maximal viralundertryckning (mätt av HIV-virusbelastningen). För att göra det krävs att man utvärderar följande behandlingsfaktorer:

Typer av läkemedel som är föredragna vid förstalinjeterapi

Behandlingsriktlinjerna har förändrats avsevärt under det gångna decenniet, bort från vissa droger (eller klasser av droger) som är kända för att vara giftigare eller vara mer benägna att utveckla läkemedelsresistens.
I de nuvarande amerikanska riktlinjerna har större vikt läggits på användningen av integrashämmare (ISTI) vid förstahandsbehandling med fyra av de sex föredragna terapierna som innehåller ISTI-läkemedlen darunavir (finns i Triumeq och Tivicay), raltegravir (Isentress) eller elvitegravir (finns i Vitekta, Stribild och Genvoya).
Rationalet för den föredragna statusen inbegriper bättre tolerans, färre biverkningar och mycket bättre resistansprofiler (vilket innebär att de bättre kan övervinna förekomsten av läkemedelsresistens som din virus kan ha). Alla föredragna terapier tas en gång dagligen, ett erkännande att användarvänlighet är en viktig faktor för att bibehålla optimal behandling.

Genetisk smink av ditt virus

Det finns ingen sådan sak som en typ av HIV-virus. Under HIV-terapi kommer viruset att genomgå kontinuerliga mutationer, av vilka vissa ger läkemedelsresistens. Eftersom detta muterade virus passeras från person till person, överförs motståndet också (ett tillstånd som kallas överförd eller förvärvad resistans).
Så många som en av sex nyinfekterade personer i USA kommer att förvärva motstånd mot minst en klass av hiv-droger. Förvärvat flerklassläkemedelsresistens är också vanligt.
För att säkerställa att din förstalinjebehandling kan övervinna sådana hinder, genomförs genetiska tester (vanligen kallad genotypning) för att identifiera vilka mutationer din virus har och om dessa mutationer ger resistens. Läkemedelsval är baserat på en noggrann analys av genotypiska resultat.
I resursbegränsade inställningar där genotypning inte utförs rutinmässigt utförs läkemedelsvalet utifrån en utbildad bedömning av (a) de kända eller antagna resistenta varianterna inom en viss geografisk region och (b) de tillgängliga läkemedel som är kända för att bättre övervinna sådan resistans.

Fysiologiska och psykologiska faktorer

Det är tydligt att patientens övergripande hälsa styr hur behandlingen ordineras vanligt hos personer med hiv. Immunstatusen hos patienten (mätt med CD4-räkningen) kan motivera användningen av ett läkemedel över den andra. Vissa medicinska tillstånd kan också utesluta användningen av vissa antiretrovirala medel, antingen för att läkemedlet kan förvärra ett existerande tillstånd eller orsaka fläck av symtom.
Bland exemplen:

• Användningen av tenofovir är kontraindicerad till personer med svår njurfunktion (renal) dysfunktion, eftersom det kan orsaka njursvikt hos vissa patienter. Ett sådant tillstånd kan utesluta användningen av de tenofovirhaltiga läkemedlen Viread, Truvada, Stribild, Complera och Atripla.
• Patienter med klinisk depression, ångest, schizofreni, bipolär sjukdom eller något annat allvarligt psykiskt / psykiatrisk tillstånd kan varnas för användningen av efavirenz, ett läkemedel som är känt för att direkt påverka centrala nervsystemet (orsakar levande drömmar, koncentrationsproblem och sömnstörningar) . Några av dessa villkor kan utesluta användningen av Sustiva och det efavirenzhaltiga läkemedlet Atripla.
• Personer med känd eller diagnostiserad nedsatt leverfunktion (inklusive dem med hepatit) bör undvika droger som kan förvärra tillståndet. Detta orsakas av dessa ämnes metabolism i levern, vilket kan leda till en uppbyggnad av giftiga kemikalier (ett tillstånd som kallas hepatotoxicitet). Användningen av Aptivus (tipranavir) är kontraindicerad i sådana fall, liksom ett antal andra antiretrovirala medel vid mer allvarliga manifestationer av leverdysfunktion.

Läkemedelsinteraktioner

Läkemedelsinteraktioner är vanliga förekomster hos en patient på HIV-behandling, med vissa interaktioner som kräver en förändring av dosen och andra kräver att man avslutar antingen HIV eller associerat läkemedel.
En av de vanligaste interaktionerna innefattar droger som används för att behandla tuberkulos (TB), med inte mindre än 13 antiretrovirala läkemedelsmolekyler kontraindicerade för användning med TF-läkemedlet rifampin och rifapentin.
På samma sätt används inte ett dussin HIV-läkemedel tillsammans med några hepatit C-läkemedel, deras kombinerade användning minskar effektiviteten och resultaten av endera eller båda drogerna. Detsamma gäller för lipidsänkande läkemedel Mevacor (lovastatin) och Zocor (simvastatin), vilket inte bör tas med många av läkemedlen av H.IV-proteashämmare.
Mer överraskande är kanske den överklagande örtmedicinen St John's Wort kontraindicerad för användning med alla HIV-mediciner, eftersom det är känt att signifikant minska läkemedelskoncentrationen i blodet.
Det är viktigt att alltid rådgöra med din läkare om alla läkemedel, både förskrivna och icke-föreskrivna, att du tar regelbundet eller inte.

Livsstilsfaktorer och andra överväganden

Informerad HIV-behandling tar hänsyn till en persons livsstil och hur behandlingen kan påverka den livsstilen negativt. Och ofta är det inte ett enkelt samtal. Även i de mest till synes "enkla" fallen - där oregelbundet skiftarbete kan göra att neurovetenskapliga effekterna av efavirenz är oacceptabla - bör extra försiktighet vidtas för att säkerställa att behandlingen anpassas så mycket till patientens känsla av välbefinnande att de kliniska resultaten.
Kvinnor i fertil ålder bör till exempel rådfrågas om risken för efavirenz på utveckling av foster och föreskrivit en alternativ behandling om det finns en möjlig graviditet. 
Hos äldre patienter, som som befolkning har större sannolikhet för nedsatt njurfunktion, kan tenofovir bytas ut för att undvika risken för njursvikt.
Patienter som behandlas med metadonbehandling (används för att behandla opioidberoende) kan också rekommenderas att undvika efavirenz, Viramune (nevirapin) och Kaletra (lopinavir / ritonavir), eftersom de kan minska effekten av båda terapierna. I samma andetag måste hänsyn tas till användningen av förenklade behandlingsalternativ i en population där vidhäftighetskonsistens ofta är problematisk.