PANDAS-hypotesen kan strep throat orsaka OCD?

Det kan låta osannolikt att strep hals kan vara en orsak till tvångssyndrom. För första gången verkar storskalig forskning som kommer ut från Danmark dock stödja detta orsakssamband.

Bakgrund

Bakterier är ansvariga för mellan 5 och 10 procent av ont i halsen. Det vanligaste bakteriemedlet som är ansvarigt för ont i halsen är grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS eller strep)..

År 1998 observerade forskare vid National Institute of Mental Health (NIHM) att vissa barn plötsligt utvecklar tvångssyndrom, tics och andra neuropsykiatriska symtom efter att ha smittats med GAS och andra typer av bakterier och virus. Dessa symptom är snabba uppsteg och spetsar intensiteten inom 24 till 48 timmar.

Vanligtvis börjar OCD mer gradvis. Vidare kan den inledande presentationen av OCD vara dold i flera månader av ett barn som är sekundärt för ångest eller generande irrationell oro och beteende.

I början valde NIMH att fokusera sina inledande forskningsinsatser på sambandet mellan streptokockinfektion och ont i halsen. De kom fram med en arbetshypotes med titeln Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections eller PANDAS. PANDAS-hypotesen beskriver hur infektion med GABS potentiellt orsakar OCD genom en autoimmun process.

PANDAS-hypotesen är kontroversiell, och i åratal var det begränsat stöd för det eftersom alla studier som undersökte sambandet mellan streptokockinfektion, OCD och tics involverade endast ett fåtal deltagare.

Men i ett maj 2017 nummer av JAMA psykiatri, Orlovska och medförfattare beskriver en stor studie som undersöker sambandet mellan GAS och andra typer av infektioner och OCD och tics. De tittade på rekord av mer än en miljon danska barn som spände över 17 år.    

PANDAS Diagnos

Det finns inget laboratorietest som diagnostiserar PANDAS. Istället baseras en diagnos av PANDAS på en detaljerad historia och fysisk undersökning.

Här är de fem kriterierna som används för att diagnostisera PANDAS:

1. Förekomst av antingen OCD, tic störning eller båda.
2. Explosion i början av OCD, tics eller båda som uppträder plötsligt och kan vaxa och avta efter efterföljande streptokockinfektioner. Efterföljande exacerbationer förekommer på liknande sätt med dramatiska symtom.
3. Förlopp mellan 3 år och 11 år (början av puberteten). (Detta kriterium är godtyckligt, och ungdomar kan sällan diagnostiseras med PANDAS.)
4. Förening med plötslig utlösning av symptom som tyder på annan neuropsykiatrisk sjukdom, inklusive koncentrationssvårigheter, generell ångest, sängvätning, irritabilitet och utvecklingsregression.
5. En tidsmässig association med streptokockinfektion måste etableras genom antingen halskultur eller blodprov (dvs förhöjda anti-GAS-antikropptitrar).

Sydenham chorea, som också resulterar i snabba, ofrivilliga rörelser som liknar tics, måste också uteslutas för att diagnostisera PANDAS. Liksom PANDAS, Sydenham chorea och mer generellt reumatisk feber har autoimmuna underlag och uppträder sekundärt för streptokockinfektion.

Hur uppstår PANDAS?

Genetik, utveckling och immunitet bidrar till utvecklingen av PANDAS:

• För det första verkar vissa barn mottagliga för PANDAS, och dessa barn kan dela genetiska likheter med dem som upplever reumatisk feber och Syndenham chorea.
• För det andra är PANDAS utvecklingsmässigt eftersom det vanligtvis påverkar barn som inte har upplevt puberteten, med toppåldern är 6 eller 7.
• För det tredje, som med Syndenham chorea, är de med PANDAS hypoteser för att utveckla antikroppar som attackerar nervceller i hjärnan.

Streptokockbakterier är en hårdnande och odödlig organism som kan efterlikna cellulär utseende av olika kroppsvävnader för att undvika kroppens immunförsvar. När GABS efterliknar utseendet av hjärnceller, antas antikroppar mot hjärnvävnad bildas. Dessa antikroppar slutar attackera de basala ganglierna, och i stället för att orsaka Syndenham chorea resulterar i OCD, tics och så vidare.

PANS Diagnos

Eftersom det ofta är svårt att fastställa en exakt tidsmässig relation mellan strepinfektion och OCD eller tics, utvidgade kliniker och forskare 2010 klassificeringen av PANDAS så att den faller under paraplyet för Pediatrisk akutstart Neuropsychiatric Syndrome (PANS).

I stället för att uttryckligen binda diagnosen till enbart streptokockinfektion, beskrivs PANS mer generellt av den plötsliga uppkomsten av OCD och kan associeras med icke-streptokockinfektion, inklusive influensa och varicella (kycklingpox). Specifikt, här är de diagnostiska kriterierna för PANS:

1. Brådskande och dramatisk start av OCD
2. Samtidig närvaro av ytterligare två neuropsykiatriska symtom som liknar dem som ses i PANDAS
3. Symtom som inte kan förklaras bättre av en annan neurologisk eller motorisk störning, såsom Sydenham chorea, lupus eller Tourette störning

Speciellt, genom att formulera PANS-diagnosen, hoppas dessa kliniker och forskare underlätta diagnosen och behandlingen av OCD.

Förhållandet mellan PANDAS och PANS är analogt med förhållandet mellan melanom och cancer. Med andra ord, precis som melanom är en delmängd cancer, är PANDAS en delmängd av PANS. Observera är en diagnos av PANS också baserad på en detaljerad historia och fysisk tentamen.

Ny forskning

Orlovska och kollegor undersökte danska patientregister över 17 (1996 till 2013) år och representerade 1 077 743 barn (definierad som färre än 18 år). Denna studie är överlägset den högst drivna analysen av PANDAS-hypotesen hittills, och resultaten stöder grundläggande element i denna hypotes.

Här är en mer specifik uppdelning av patientposterna:

• 519.821 tjejer
• 547.922 pojkar
• 638.265 barn fick ett streptokocktest
• 349 982 hade minst ett positivt streptokocktest

Forskarna fann att barn med positivt strep-testresultat var mer benägna att uppvisa psykiska störningar - i synnerhet OCD och tic-jämfört med de barnen utan strep-test.

Mer specifikt hade barn med positivt streptest en 18 procent högre risk att utveckla någon psykisk störning, en 51 procent högre risk att utveckla OCD och en 35 procent högre risk för att utveckla tic störningar.

Forskarna fann också att barn som hade en icke-streptokock halsinfektion (dvs negativt streptokocktest) också hade ökad risk för psykiska störningar, OCD och tic störningar. Storleken på denna risk var dock lägre än för streptokockinfektion.

Forskarna fann att, enligt definitionen i PANDAS-kriterier, hade barn mellan åldrarna 3 och 11 störst ökad risk för OCD och tic störningar.

Enligt forskarna stöder resultaten av studien PANDAS-hypotesen till viss del. När det gäller icke-streptokockinfektion skriver de följande:

Våra upptäckter att risken för psykiska störningar endast är något mindre förhöjda efter en infektion med icke-streptokock halsinfektion än efter en streptokockinfektion antyder att andra, eventuellt virala smittämnen också är kopplade till utvecklingen av OCD och tic störningar. Detta resultat kan i stället stödja det nyligen föreslagna konceptet pediatrisk akut vid set neuropsykiatriskt syndrom ... Pediatrisk akut-onset-neuropsykiatriskt syndrom erbjuder ett alternativ till PANDAS med bredare diagnostiska kriterier. Det anses primärt vara ett postinfektivt tillstånd men utan begränsning till streptokockinfektioner.

PANDAS Behandling och förebyggande

Som beskrivs i Fegin och Cherry's Textbook of Pediatric Diseases:

Denna föreslagna sjukdom [PANDAS] är för närvarande en hypotes och det är fortfarande ett kontroversiellt ämne. Flera författare tror på denna sjukdom som en separat enhet och rekommenderar behandling och profylax. Andra hävdar att det bara är en hypotes och att ytterligare bevis med dubbelblindstudier behövs innan man rekommenderar behandling och förebyggande för barn som ges diagnosen PANDAS.

Med andra ord, vissa experter ser PANDAS (och PANS) som gissning. Andra anser emellertid PANDAS en diagnos och kommer att behandla det i enlighet med detta. Observera rekommenderar NIMH vissa behandlingsalternativ för dem som anses ha tillståndet:

Barn med PANDAS-relaterade obsessiva kompulsiva symtom kommer att dra nytta av kognitiv beteendeterapi (CBT) och / eller anti-obsessional medicinering. Studier visar att de bästa resultaten produceras från kombinationen av CBT och en SSRI-medicinering (som fluoxetin, fluvoxamin, sertaline eller paroxetin). Barn med PANDAS verkar vara ovanligt känsliga för biverkningar av SSRI och andra mediciner, så det är viktigt att "START LÅG OCH GÅ SLAGTIG" när du använder dessa mediciner.

Genom att starta barn med låga doser av psykotropa läkemedel minimeras antalet och svårighetsgraden av negativa biverkningar. Om ett barn slutar uppleva negativa biverkningar vid medicinering ska dosen minskas omedelbart. Observera, psykotropa läkemedel bör inte stoppas brått, för att göra det kan vara farligt.

NIMH betonar att om strepinfektionen fortfarande är närvarande är den bästa behandlingen för PANDAS antibiotika, inklusive amoxicillin, penicillin, azitromycin och cefalosporiner. Med positiva halskulturer bör en enda kurs av antibiotika vara tillräcklig. Andra åtgärder inkluderar att ersätta tandborstar och testa familjemedlemmar för strep för att begränsa risken för återinfektion.

Baserat på ett litet antal fallrapporter behandlar vissa läkare patienter som visar symtom på PANDAS med antibiotika även när streptokocktest är negativa. Denna praxis kräver ytterligare undersökning.

Immunbaserade terapier, inklusive plasmautbyte (dvs plasmaferes) och intravenöst immunoglobulin har också visat sig användas för att effektivt behandla symptom relaterade till PANDAS.

Steroider har också använts för att behandla PANDAS. Resultaten av steroidbehandling blandas emellertid med endast några rapporter om fördelar och andra rapporter om förvärrad tics. Vidare bör steroider användas endast under en kort tid eftersom de kan vara farliga när de används på lång sikt. Slutligen kan patienter med PANDAS som får steroider uppleva en rebound-effekt som leder till PANDAS-symtom som är ännu värre än när steroiderna startades. Av dessa skäl rekommenderas vanligtvis inte steroider för behandling hos barn som har PANDAS.

Observera, ibland kan en kort behandling med steroider hjälpa kliniker att mäta vilka patienter som kommer att reagera mot plasmautbyte och intravenöst immunoglobulin.

På en relaterad anteckning gäller den föregående behandlingsanvisningen primärt för PANDAS inte PANS, eftersom PANS är en nyare diagnos utan testade behandlingar. Om PANS verkar utlösas av ett infektiöst medel kan emellertid behandling av infektionen dämpa symtomen på OCD och andra neuropsykiatriska symtom. Dessutom kan behandlingar som arbetar för PANDAS, såsom immunbaserade terapier, samt förebyggande strategier, också vara användbara vid behandling av symtom relaterade till PANS.

I två små kliniska prövningar har profylaktisk behandling med antibiotika eller behandling före förekomsten av streptokock halsinfektion och PANDAS-symtom visat sig vara effektiv för att förebygga strepinfektioner och minska återkommande PANDAS-symtom. Specifikt upplevde vissa barn som tidigare haft PANDAS-relaterade symtom flera månader per år betydligt färre exacerbationer när de en gång fick profylaktiska antibiotika. Dessa barn behandlades med antingen penicillin eller azitromycin.

Analogt har behandling med profylaktiska antibiotika visat sig vara användbar med andra streptokock-följder som har autoimmuna ursprung, såsom reumatisk feber och Sydenham chorea, vilket ger ytterligare stöd för detta ingrepp.