Balansräkning i sjukförsäkring

Balansräkningen sker efter att du har betalat din självrisk, samförsäkring eller kopiering och ditt försäkringsbolag har också betalat allt det är skyldigt att betala mot din medicinska faktura. Om det fortfarande finns en balans skyldig på den fakturaen och doktorn eller sjukhuset förväntar dig att betala den balansen, blir du balansräknad.

Är Balans Billing Legal eller Not?

Ibland är det lagligt, och ibland är det inte; det beror på omständigheterna och statens försäkringslagar.
Balansräkningen är generellt olaglig:

När du har Medicare och du använder en vårdgivare som accepterar Medicare-uppdraget.
När du har Medicaid och din vårdgivare har ett avtal med Medicaid.
När din läkare eller sjukhus har ett avtal med din hälsoplan och fakturerar dig mer än det kontraktet tillåter.

I samtliga dessa fall innehåller avtalet mellan vårdgivaren och Medicare, Medicaid eller ditt försäkringsbolag en klausul som förbjuder balansräkning. Till exempel, när ett sjukhus registrerar sig hos Medicare för att se Medicare-patienter, måste det godkänna att Medicare-förhandlingsräntan, inklusive din självrisk och / eller försäkringsbetalning, betalas i sin helhet. Det här kallas acceptera Medicare uppdrag.
Balansräkning är vanligtvis Rättslig:

När du använder en vårdgivare som inte ha ett förhållande eller avtal med din försäkringsgivare, Medicare eller Medicaid. Detta är vanligt vid concierge-medicinsk praxis, och det är också fallet om du söker vård utanför din sjukförsäkringsplanens nätverk. Din plan kan täcka vissa kostnader utanför nätverket, men leverantören av nätverket är inte skyldig att acceptera din försäkringsgivares betalning som full betalning. de kan skicka en räkning för resten av avgifterna, även om det är mer än din plan externt eller exakt.
När du får tjänster som inte omfattas av din sjukförsäkring, även om du får de tjänsterna från en leverantör som har ett avtal med din hälsoplan. Denna situation är vanlig för kosmetiska procedurer som inte är medicinskt nödvändiga. I så fall ansvarar du för hela fakturan.

Eftersom sjukförsäkringen regleras av varje stat kan statens lagar påverka huruvida och när balansräkningen är laglig. Vissa stater har särskilda lagar om balansräkning som skiljer sig från de grundläggande principerna ovan. Läs mer om statliga lagar om balansräkning från Kaiser Family Foundation.

Hur Balans Billing Works

När du sköter vård från en läkare, sjukhus eller annan vårdgivare som inte ingår i försäkringsgivarens nätverk (eller, om du har Medicare, från en leverantör som har valt bort Medicare, vilket är sällsynt men gäller i vissa fall), kan vårdgivaren ta ut vad han eller hon vill debitera dig. Eftersom ditt försäkringsbolag inte har förhandlat fram några priser med den leverantören är han eller hon inte bunden av ett kontrakt med din hälsoplan.
[Observera att om du har Medicare och din läkare är en icke-deltagande leverantör men inte helt valt bort från Medicare, kan du debiteras upp till 15 procent mer än det tillåtna Medicarebeloppet för den tjänst du får. Denna 15 procent lock är känd som begränsningsavgiften, och det fungerar i vissa fall som en begränsning av balansräkning.]
Om ditt sjukförsäkringsbolag accepterar att betala en procentandel av din nätverksvård, betalar hälsoplanen inte en procentandel av vad som är faktiskt fakturerad. Istället betalar det en procentandel av vad det säger borde ha fakturerats, annars känd som en rimlig och sedvanlig mängd. Som du kan gissa är det rimliga och vanliga beloppet vanligen lägre än det belopp du faktiskt fakturerar. Balansräkningen kommer från klyftan mellan vad din försäkringsgivare säger är rimlig och sedvanlig och vad läkaren eller sjukhuset faktiskt tar ut.
Låt oss ta en titt på ett exempel på ett sjukhusvistelse med 20 procent samförsäkring för in-network sjukhusvistelse och 40 procent samförsäkring för sjukhusvistelse utanför nätverket:

	In-network sjukhus (20% samriskförsäkring)	Out-of-network sjukhus (40% samriskförsäkring) med balansräkning
Sjukhusavgifterna	$ 60.000	$ 60.000
Försäkringsgivaren förhandlar om en rabatterad kurs på	$ 40.000	Det finns ingen rabatt eftersom detta sjukhus är ute av nätverket
Försäkringsgivarens rimliga och sedvanliga skattesats		$ 45.000
Försäkringsgivaren betalar	$ 32.000 (80% av den rabatterade rabatten på $ 40.000)	$ 27.000 (60% av $ 45.000 rimlig och sedvanlig kurs)
Du betalar samriskförsäkring av	$ 8,000 (20% av $ 40,000)	$ 18.000 (40% av $ 45.000)
Balansräkningsbelopp	$ 0	$ 15 000 (Sjukhusets ursprungliga proposition minus försäkrings- och samförsäkringsbetalningar)
När du har betalat i sin helhet har du betalat	$ 8000	$ 33,000 (Din samförsäkring plus resterande belopp.)

När händer saldot fakturering?

I Förenta staterna sker balansräkningen vanligtvis när du bryr dig från en läkare eller ett sjukhus som inte ingår i ditt sjukförsäkringsbolags leverantörsnätverk eller inte accepterar Medicare-betalning som full betalning.
Om du har Medicare och din läkare har valt bort Medicare helt, är du ansvarig för att betala hela fakturan själv. Men om din läkare inte har valt ut men bara inte accepterar uppdraget med Medicare (det vill säga accepterar inte det belopp som Medicare betalar som full betalning), kan du få en balansräkning på upp till 15 procent mer än Medicares tilläggsavgift, utöver din regelbundna självrisk och / eller samriskförsäkring.

Överraskningsbalansfakturering: Utan nätverksleverantörer som arbetar på nätverksfacilitet

Att ta emot vård från en leverantör av nätverket kan hända oväntat, även om du försöker stanna i nätverket. Till exempel går du till ett sjukhus på nätet, men radiologen som läser dina röntgenstrålar är inte i nätverket. Räkningen från sjukhuset återspeglar nätets ränta och är inte föremål för balansräkning, men radiologen, eftersom han inte har ett kontrakt med din försäkringsgivare, kan ladda dig vad han vill och är fri att balansera räkningen. Liknande situationer uppstår med:

Anesthesiologists
Patologer (laboratorieläkare)
Neonatologer (läkare för nyfödda)
Intensivister (läkare som specialiserar sig på ICU-patienter)
Hospitalists (läkare som specialiserar sig på sjukhuspatienter)
Radiologer (läkare som tolkar röntgenbilder och skanningar)
ER läkare
Ambulanstjänster för att ta dig till sjukhuset, särskilt luft ambulans, där balansräkningen är skrämmande vanlig
Varaktiga leverantörer av medicinsk utrustning (det vill säga företaget som tillhandahåller kryckor, armband, rullstolar etc. som människor behöver efter en medicinsk procedur)
Tjänster mottagna från en leverantör som valts av någon annan. Detta kan hända när du har ett pap-smitt eller en biopsi som görs på ditt läkarkontor, eller blod som ritats av din hemmasjuksköterska. Om din läkare eller sjuksköterska skickar provet till ett nätverk utanför laboratoriet, kan det här laboratoriet balansera räkningen.

Dessa "överraskning" balansräkningssituationer är särskilt oroande för patienter, som ofta tror att så länge de har valt en medicinsk anläggning i nätverket kommer all vår vård att omfattas av nätplanen i deras hälsoplan. För att ta itu med denna situation har flera stater antagit konsumentskyddsbestämmelser som begränsar överraskningsbalansräkning (det är viktigt att notera att statsreglerna i allmänhet endast gäller statligt reglerade hälsoplaner. Självförsäkrade planer, som de flesta stora arbetsgivare använder, regleras enligt federal lag, enligt ERISA). Till exempel:

Arizona antog senatposten 1441 år 2017. Den kommer att träda i kraft 2019 och tillåter att patienter som får en överraskningsbalansräkning (från en nätoperatör som utför tjänster i ett nätverkssystem) på $ 1000 eller mer för att söka skiljedom. Skiljeförfarandet kommer i slutändan att lösa problemet mellan den medicinska leverantören och försäkringsbolaget, så att patienten befriar ansvaret för balansräkningen.
New York har skyddat patienter från överraskningsbalansräkning sedan 2015.
Kalifornien antog AB72 år 2016; det gäller planer som utfärdas eller förnyas den 1 juli 2017 och förhindrar att patienterna behöver betala utgifter för nätet för vård som tas emot vid nätverksfaciliteter.
Florida antog HB221 2016. Lagen skyddar patienterna från överraskningsbalansräkningen i nödsituationer och i situationer där patienten söker vård på en nätverksanläggning och behandlas sedan utan annat alternativ - av en nätoperatör inom anläggning.
Montana har antagit en serie av räkningar för att skydda patienter från balansräkning från flygbolaget.

Tennessee antog SB1869 år 2018. Lagstiftningen kräver att medicinska anläggningar ska meddelas till patienter, skriftligen och före behandling, om någon av de medicinska leverantörerna på anläggningen är ute av nätverket med patientens försäkring. Och försäkringsbolag utanför nätverket som arbetar på en anläggning som är i nätverk med patientens försäkring kan inte balansera fakturan för patienten, såvida de inte heller har lämnat skriftlig information till patienten om bristen på nätförsäkringsskydd för sina tjänster.
Maryland, Illinois och Connecticut har också bestämmelser som skyddar konsumenterna från överraskningsbalansräkning. Många andra stater har delvis skydd.

Balansräkningen sker vanligtvis inte med leverantörer av nätoperatörer eller leverantörer som accepterar Medicare-uppdrag eftersom de bryter mot villkoren i avtalet med din försäkringsgivare eller Medicare om de balanserar fakturan. De skulle kunna tappa kontraktet, bli böter, drabbas av allvarliga straff och till och med möta straffavgifter i vissa fall.
Ett undantag från detta inträffar när du använder en nätleverantör, men du får en tjänst som inte omfattas av din sjukförsäkring. Eftersom en försäkringsgivare inte förhandlar om priser för tjänster som det inte täcker, är du inte skyddad av den försäkringsgivaren-förhandlade rabatten. Leverantören kan ladda vad han eller hon vill, och du är ansvarig för hela fakturan.

Vad gör du om du får en oanvänd balansräkning

Att få en balansräkning är en stressfull upplevelse, särskilt om du inte förväntade dig det. Du har redan betalat din självrisk och samförsäkring och då får du en väsentlig tilläggsavgift-vad gör du nästa?
Först ska du försöka lista ut om balansräkningen är laglig eller inte. Om den medicinska leverantören är i nätverk med ditt försäkringsbolag, eller om du har Medicare eller Medicaid och din leverantör accepterar den täckningen, är det möjligt att balansräkningen var ett misstag (eller i sällsynta fall direkt bedrägerier).
Om du tror att balansräkningen var ett fel, kontakta den medicinska leverantörens faktureringskontor och ställa frågor. Håll reda på vad de berättar för, så att du kan överklaga till statens försäkringsavdelning om det behövs.
Om den medicinska leverantörens kontor förtydligar att balansräkningen inte var ett fel och att du faktiskt är skyldig i pengarna, överväga situationen - gjorde du ett misstag och valde en läkare utanför nätverket när du menade att välja en i din försäkringsgivares nätverket, eller gick du till en nätverksanläggning och då, obekant dig, slutar ta emot vård från en leverantör som inte finns i försäkringsnätets nätverk?
Om du gick till en nätverksanläggning men slutade att få oavsiktlig vård från en nätleverantör som arbetar där, kontakta din statens försäkringsavdelning för att se om det finns konsumentskydd på plats i ditt tillstånd för sådana situationer. Ditt tillstånd kan ha regler som kräver att anläggningen och / eller leverantören har anmält dig om de potentiella kostnaderna för nätet innan du fick behandling.
Om inte, kan du kanske inte undvika balansräkningen, men du kan fortfarande minska den. På samma sätt, om du valde att gå till en leverantör av nätoperatörer, är det inte riktigt någon roll att du måste betala balansräkningen - men du kan betala mindre än du är faktureras.

Förhandla med Medical Office

Om du har fått en legitim balansräkning, kan du be den medicinska kontoret att skära dig lite slack. De kan vara villiga att komma överens om en betalningsplan och inte skicka din faktura till samlingar så länge du fortsätter att göra betalningar.
Eller de kan vara villiga att minska din totala faktura om du godkänner att betala ett visst belopp i förskott. Var respektfull och artig, men förklara att räkningen tog dig av vakten, och om det orsakar dig stora ekonomiska svårigheter, förklara det också. Läkarkontoret skulle hellre få åtminstone en del av det fakturerade beloppet snarare än att behöva vänta medan räkningen skickas till samlingar, så ju tidigare du når ut till dem desto bättre.

Förhandla med ditt försäkringsbolag

Du kan också förhandla med din försäkringsgivare. Om din försäkringsgivare redan har betalat utomstående satsen för den rimliga och sedvanliga avgiften, har du svårt att ansöka om en formell överklagande eftersom försäkringsgivaren Förnekade faktiskt inte ditt krav. Det betalade ditt påstående, men på nätet. I stället begära omprövning. Du vill ha ditt försäkringsbolag till ompröva beslutet att täcka detta som nätverksvård, och täcker istället det som nätverksvård. Du kommer ha lycka till med detta tillvägagångssätt om du hade en tvingande medicinsk eller logistisk anledning att välja en leverantör av nätoperatörer.
Om du känner att du har behandlats otillbörligt av ditt försäkringsbolag följer du din hälsoplanens interna klagomål. Du kan få information om din försäkringsgivares klagomålsprocess i din förmånshandbok eller från din personalavdelning. Om detta inte löser problemet kan du klaga till din statens försäkringsavdelning. Hitta kontaktinformation för din försäkringsavdelning genom att klicka på ditt tillstånd på den här kartan.
Om din hälsoplan är självfinansierad, vilket innebär att din arbetsgivare faktiskt betalar de medicinska räkningarna, även om ett försäkringsbolag kan administrera planen, kan din hälsoplan inte omfattas av din försäkringsavdelningens jurisdiktion. Självfinansierade planer faller vanligtvis inom ramen för arbetsavdelningens arbetsförmedlingsförvaltning. Få mer information från EBSA: s webbplats för konsumenthjälp eller genom att ringa en rådgivare för EBSA-förmåner på 1-866-444-3272.

Om du vet i förväg kommer du att bli lagligt balanserad

Först försök att förhindra balansräkning genom att stanna i nätverket och se till att ditt försäkringsbolag täcker de tjänster du får. Om du har röntgenstrålar, MRI, CT-skanningar eller PET-skanningar, se till att både bildhanteringsanläggningen och radiologen vem ska läsa din sökning är i nätverket. Om du planerar att få kirurgi, fråga om anestesiologerna är i nätverket. Om du kommer att få knäoperation, fråga om leverantören som tillhandahåller kryckorna och knähållaren finns i ditt försäkringsnätverk.
Om du vet i förväg att du ska använda en nätleverantör eller en leverantör som inte accepterar Medicare-uppgift, har du några alternativ. Men ingen av dem är lätta och alla kräver lite förhandlingar.
Be om en uppskattning av leverantörens avgifter. Därefter fråga din försäkringsgivare vad de anser vara rimliga och sedvanliga avgifter för att denna tjänst ska vara. Att få svar på detta kan vara tufft, men vara beständigt.
När du har uppskattat vad din leverantör kommer att debitera och vad ditt försäkringsbolag kommer att betala, kommer du att veta hur långt ifrån varandra numren är och vad din ekonomiska risk är. Med denna information kan du begränsa klyftan. Det finns bara två sätt att göra detta: få din leverantör att ta ut mindre eller få din försäkringsgivare att betala mer.
Fråga leverantören om han eller hon kommer att acceptera ditt försäkringsbolag rimliga och vanliga skattesatser som full betalning.
Om så är fallet, få avtalet skriftligt, inklusive en balansräkningsklausul.
Om din leverantör inte accepterar den rimliga och sedvanliga kursen som full betalning, börja arbeta med din försäkringsgivare. Be din försäkringsgivare att öka det belopp de ringer rimligt och vanligt för det här fallet. Presentera ett övertygande argument genom att påpeka varför ditt ärende är mer komplicerat, svårt eller tidskrävande att behandla än det genomsnittliga fallet försäkringsgivaren baserar sin rimliga och sedvanliga avgift på.
Ett annat alternativ är att be din försäkringsgivare att förhandla om en enskilda fall kontrakt med din nätoperatör för den här specifika tjänsten. Ett enskilt kontrakt är sannolikt att godkännas om leverantören erbjuder specialiserade tjänster som inte är tillgängliga från lokalt tillgängliga nätleverantörer eller om leverantören kan göra ett försäkringsfall till försäkringsbolaget att de tjänster de tillhandahåller kommer att bli billigare på lång sikt för försäkringsbolaget.
Ibland kan de komma överens om ett enskilt kontrakt för det belopp som din försäkringsgivare vanligtvis betalar sina nätleverantörer. Ibland kommer de att komma överens om ett enskilt kontrakt till den diskonteringsränta som din läkare accepterar från försäkringsbolagen som hon redan är i nätverk med. Eller ibland kan de komma överens om ett enskilt kontrakt för en procentandel av leverantörens fakturerade avgifter. Oavsett överenskommelsen, se till att det innehåller en balansräkningsklausul.
Om alla dessa alternativ misslyckas kan du be din försäkringsgivare att täcka den här nätverksvården med hjälp av din nätförsäkringssats i nätverket. Även om detta inte kommer att förhindra balansräkning, kommer din försäkringsgivare att betala en högre andel av räkningen eftersom din samförsäkring för nätverksvård är lägre än för nätverksvård.
Om du förföljer detta alternativ, ha ett övertygande argument om varför försäkringsgivaren ska behandla detta som in-network. Det finns till exempel inga lokala nätverkskirurger som har erfarenhet av ditt speciella kirurgiska ingrepp, eller komplikationsfrekvenserna hos kirurgerna i nätverket är betydligt högre än hos din kirurg utan kirurgi.