Avvisa vård i en nödsituation

Som med alla saker som bor i korsningen mellan juridiska och medicinska yrken kan samtycke vara lite mer knepigt i praktiken än det förefaller vara i läroböcker. I konceptet beviljar patienter tillstånd (en aktiv process) för att få hjälp av en läkare eller en paramediker. I själva verket ber om akut vårdgivare sällan om direkta tillstånd. Samtycke i akutområdet är mer av en passiv process, vilket innebär att akutmottagare börjar göra vad som behöver göras och patienten tillåter det.
Om inte de inte gör det. Bara för att en person får en ambulans eller går till en akutavdelning betyder det inte att han måste behandlas av en sjukvårdspersonal. Även om vårdgivare börjar behandla patienten, kan han återkalla sitt samtycke till behandling när som helst i processen ... vanligtvis.

Samtycke är inte aktivt

Varje lärobok på grundnivå i det medicinska fältet har ett kapitel om samtycke. De föreslår alla att en vårdgivare utan samtycke inte kan röra en patient. Exemplen kan ibland störa den spirande läkaren. Stick en nål i någon som inte säger att det är okej? Det är batteriet. Sätt någon i en ambulans och kör med dem innan de blir välsignade? Kidnappning.
Att läsa en medicinsk lärobok låter som om det kommer att bli en fruktansvärd beräkning om vårdgivaren inte har rätt tillstånd att börja behandla en patient. I teorin är det rätt, men i praktiken frågar vi inte mycket.
Bild här: En ambulans kallas för en kvinna i köpcentret klagar på bröstsmärta. Ambulansen kommer och paramedikerna kommer ut. En paramedic sätter hjärtmonitorn ner vid patientens fötter och börjar fråga sina frågor som "Vad gör ont idag?" och "har du några problem med att andas?" Den andra paramedicinen hjälper patienten att ta bort jackan för att placera en blodtrycksmanschett. Så småningom går någons hand under hennes blus för att fästa hjärtmonitorens ledningar till hennes nakna bröst. Vanligtvis låter det närmaste till tillståndet säga, "Jag ska sätta dessa ledningar på dig, okej?"
Om patienten inte protesterar fortsätter behandlingen.

Passiv (implicit) samtycke

Det finns ingen anledning till att paramedicinska och akutmottagare inte kunde begära tillstånd för varje sak vi gör på en patient om inte patienten är medvetslös eller inte talar samma språk, men det kallas implicit samtycke och har olika regler. Nej, vårdgivare skulle säkert få samtycke för varje steg i processen. Vi gör emellertid inte för att det inte är hur samhället fungerar.
Kommunikation är inte enbart talad. Vi kommunicerar ännu mer non-verbally. Om en EMT drar en blodtrycksmanschett ur hennes hängväska och patienten höjer armen för att tillåta sin applicering, uttrycker det hans tillstånd icke-verbalt. Vi förstår alla vad som händer och fortsätter med ömsesidigt samtycke.
Om patienten inte vill ha behandling och samtycke görs passivt, hur kommer det att bli meddelat vårdgivaren? Det kallas att neka vård.

Var resonabel

Det finns en annan anledning till att samtycke är passivt medan det vidtar åtgärder för att vägra. I en nödsituation antas att omsorg önskas. Det är hela förutsättningen bakom det implicita samtycket: om patienten kunde kommunicera skulle hon definitivt fråga om hjälp. Det är bara tänkt att sparka in när kommunikationen är omöjlig, men det är standardpositionen vi alla tar. Du vill uppenbarligen ha full behandling om du bad om en ambulans, rätt?
Det kallas den rimliga personen standarden. En rimlig person skulle vilja ha behandling om det förbättrade eller sparade personens liv väsentligt. Det är en rättslig standard och bygger på vad en jury anser att en rimlig person skulle göra. I verkligheten finns det ingen stor rimlig person att använda som måttstock för hur saker ska gå. Tyvärr sätter vi den rimliga personens standard oss i en pickle, eftersom det förutsätter att det finns en baslinje, och det är en baslinje som vi inte kan mäta.

Aktiv vägran

Om en person inte vill bli behandlad måste han säga nej. Problemet är att standardpositionen vi tar, den där vi antar att alla vill bli räddade. När en patient bestämmer sig för att inte behandlas, krävs det en noggrann övervägning av motiv. Det är en fråga om: varför inte? Och det öppnar en serie relaterade frågor. Varför vill inte patienten behandlas? Uppfattar patienten risken för icke-behandling? Är patienten behörig att fatta medicinska beslut? Har patienten kapacitet att fatta medicinska beslut?

Kapacitet eller kompetens

Kompetens är en juridisk skillnad. Varje vuxen som inte är juridiskt utesluten från att göra självstyrda livsbeslut anses vara behörig. Om du är 18 år eller äldre i USA och inte anses inkompetent av en domstol eller som en del av en specifik lag anses du vara behörig. Det betyder att du får fatta egna medicinska beslut.
Kapaciteten avser förmågan att fatta de medicinska besluten i ögonblicket. Kapaciteten är fortfarande en del av ett rättsligt argument, men det är avsett att hjälpa vårdgivare att bedöma en patients sanna förmåga att förstå och fatta bra beslut.
Enligt en artikel om vårdpersonalens förståelse av kapacitet finns det tre steg för att fatta beslut som patienter behöver kapacitet att slutföra:

Att ta in och behålla informationen
Att tro på det
Att väga den informationen, balansera risker och behov

Komplikationen hos den presenterade informationen gör en stor skillnad i etapper 1 och 3. Vissa patienter har inte förmågan att behandla nyanserad medicinsk information i förkortad tidslinje för en nödsituation. Att ta den tid som krävs för att korrekt förstå och bearbeta informationen kan vara mer tid än patienten har.

Inkompetens

Den typ av saker som gör en patient inkompetent skulle vara ett domstolsbeslut, vanligtvis för att personens förmåga att fatta beslut utmanades lagligt eller ett psykiatrisk grepp - vanligtvis i 72 timmar - där patienter som är farliga för sig själva eller andra, eller som är allvarligt funktionshindrade, kan placeras i skyddande vårdnad för egen gott. Ett psykiatrisk grepp kan vara en medicinsk eller mentalvårdspersonals funktion, men grunden för det är rent juridiskt.
De flesta patienter som vägrar vård är inte i besittning. De är de patienter som paramedicinska och akutdoktorer ser varje dag på brett spektrum av behov. Vissa är relativt småfall. Bilkollisioner med låg hastighet är ett bra exempel på den typ av patient som förmodligen inte behöver hjälp. När en patient i den situationen, även en med en mild synlig skada, vill vägra vård, är misstankindex inte för högt. Den kapacitet som patienten behöver för fullständig förståelse av situationen är låg eftersom risken är låg. En patient med en mycket liten skada som inte vill ha behandling är sannolikt att inte ha ett negativt resultat.
Det är patienten med en verkligt signifikant potential sjukdom eller skada som är det svåra fallet. I dessa situationer är patientens förmåga att fullt ut förstå situationen och fatta ett välgrundat beslut avgörande. Kapacitetsmängden måste verkligen matcha risken för ett felaktigt beslut. I fallet med en patient med bröstsmärta kan till exempel inte risken för död från plötslig hjärtstopp motsvara det obehag patienten känner. Han kan vara benägen att vägra eftersom det bara inte känns som att han är så sjuk.