Riktlinjer för hantering av polymyalgia reumatica

Riktlinjer för hantering av polymyalgia rheumatica (PMR) släpptes i september 2015, som en del av en gemensam insats mellan American College of Rheumatology (ACR) och European League Against Rheumatism (EULAR). Riktlinjerna är den första uppsättningen internationella rekommendationer för behandling och hantering av patienter med polymyalgia rheumatica. 

Vad är polymyalgia reumatica?

Det uppskattas att cirka 711 000 amerikanska vuxna har polymyalgia rheumatica - ett tillstånd som vanligtvis utvecklas gradvis. Medan symtom kan utvecklas plötsligt, är det inte typiskt för polymyalgi rheumatica. Symtom innefattar utbredd muskuloskeletal styvhet, med huvud och axlar som vanligtvis är involverade, liksom överarmar, nacke och nacke. Vanligtvis finns det ingen svullnad i lederna. Det är möjligt att ha polymyalgia rheumatica tillsammans med en annan reumatisk sjukdom. Det har skett en stor variation i behandlingen av polymyalgia rheumatica, såsom när man använder glukokortikoider eller sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel (DMARD) och hur länge. 

Principer och rekommendationer för hantering av PMR

De 2015-riktlinjer som utfärdats av ACR och EULAR omfattar övergripande principer och specifika rekommendationer om tillgång till sjukvård, hänvisning till specialister, patientuppföljning och specifika behandlingsstrategier. De specifika rekommendationerna kategoriserades som:

• "rekommenderas starkt" när bevis pekade på en stor fördel med liten eller ingen risk
• "villkorlig" när det fanns lite för blygsamt bevis på förmåner eller när förmånen inte väsentligt övervägde riskerna

De övergripande principer inkludera:

• Antagande av ett tillvägagångssätt för att fastställa polymalgia rheumatica, med klinisk utvärdering inriktad på att utesluta tillstånd som efterliknar polymyalgia reumatica.
• Innan behandlingen förskrivs ska varje fall ha dokumenterade laboratorietestresultat.
• Beroende på tecken och symtom bör ytterligare tester beställas för att utesluta efterliknande villkor. Comorbiditeter bör bestämmas. Riskfaktorer för återfall eller långvarig behandling bör övervägas.
• Överväganden bör ges för specialistreferens.
• Behandlingsbeslut ska delas av patienten och läkaren.
• Patienterna bör ha en individualiserad behandlingsplan för polymyalgia rheumatica.
• Patienterna bör ha tillgång till utbildning om behandling och hantering av polymyalgia rheumatica.
• Varje patient som behandlas för polymyalgi rheumatica bör övervakas med hjälp av specifika bedömningar. Under det första året ska patienter ses varje 4 till 8 veckor. Under det andra året bör besök schemaläggas var 8-12 veckor. Övervakning ska vara som behövs för återfall eller för prednisonavtagande.

• Patienterna bör ha direkt tillgång till sina hälsovårdspersonal för att rapportera förändringar, såsom fläckar eller biverkningar.

Särskilda rekommendationer för hantering av polymyalgia reumatica inkluderar:

• Stark rekommendation för användning av glukokortikoider istället för NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), förutom en kortvarig behandling av NSAID eller smärtstillande medel hos patienter med smärta i samband med andra tillstånd.
• Stark rekommendation för den minsta effektiva individualiserade varaktigheten av glukokortikoidbehandling (dvs använd läkemedlet för den kortaste tid som krävs för att erhålla ett effektivt svar).
• Villkorlig rekommendation för den minsta effektiva initialdosen av glukokortikoider mellan 12,5 och 25 mg prednisonkvivalenter dagligen. En högre dos kan övervägas för personer med hög risk för återfall och låg risk för biverkningar. En lägre dos kan övervägas för personer med comorbiditeter eller riskfaktorer för biverkningar relaterade till användning av glukokortikoider. En initialdos på 7,5 mg / dag avmättes villkorligt, och initialdoser på 30 mg / dag var starkt avskräckta.
• Stark rekommendation för individualiserade avtagande scheman och regelbunden övervakning. Det föreslagna schemat för initialt avsmalnande är att avta till den orala dosen av 10 mg prednison-ekvivalent per dag inom 4 till 8 veckor. För återfallsterapi bör oralt prednison ökas till den dos patienten tog före återfall och sedan minskat gradvis över 4 till 8 veckor till den dos vid vilken återfallet inträffade. När remission uppnåtts kan daglig oral prednison avsmalnas med 1 mg var 4: e vecka eller 1,25 mg med ett annat dagschema tills prednisonen avbryts, förutsatt att remission inte störs.

• Villkorlig rekommendation för användning av intramuskulär metylprednisolon istället eller oralt glukokortikoider.
• Villkorlig rekommendation för en enstaka dos i stället för delade dagliga doser av orala glukokortikoider.
• Villkorlig rekommendation för tidig användning av metotrexat förutom glukokortikoider, speciellt för vissa patienter.
• Stark rekommendation mot användning av TNF-blockerare.
• Villkorlig rekommendation för individuellt träningsprogram för att behålla muskelmassa och funktion samt minska risken för fall.
• Stark rekommendation mot användningen av kinesiska örttepreparat Yanghe och Biqi.