Protonstrålningsterapi för prostatacancer

Protonstrålning är en förstärkt typ av strålning som blir populär för behandling av prostatacancer. Män som överväger protonstrålning måste jämföra och kontrastera med alla andra typer av strålning för att bestämma om protonterapi är fördelaktig för dem med tanke på deras specifika omständigheter.
En fullständig kurs av protonstrålning kräver att fem behandlingar per vecka fortsätter i åtta eller nio veckor i följd. Under varje besök placeras patienterna framför en osynlig stråle av protoner som riktar sig mot prostatakörteln.

Proton vs Photon-strålning

Protonstrålning skiljer sig från andra typer av strålning, som är beroende av fotoner. Photon-strålning finns i tre typer: intensitetsmodulerad strålterapi (IMRT), radioaktiv utsäde strålning (brachyterapi) och stereotaktisk kroppsstrålningsterapi (SBRT). Ibland används en kombination av brachyterapi i kombination med en av de andra typerna av strålningsstrålning.
Alla typer av strålning är effektiva, vilket resulterar i cancerceller. Alla kan potentiellt orsaka biverkningar, om strålningen berör intilliggande normala organ, såsom blåsan, rektum och urinrör.

Risken för erektil dysfunktion

Hittills är experter inte överens om att en typ av strålning utestänger konsekvent alla de andra. Beroende på de olika typer av situationer som patienterna står inför kan en form av terapi dock ha fördelar gentemot de andra. Alla alternativ, när de levereras av erfarna läkare, uppnår bra botemedel och har relativt få permanenta biverkningar, förutom risken för erektil dysfunktion (ED).
Risken för permanent ED-definierad som ED som inte svarar mot Viagra eller liknande droger är cirka 50 procent med alla typer av strålning. Risken är högre hos äldre män och hos män med tidigare sexuell nedsättning. Risken är lägre hos yngre män och när den tidigare sexuella funktionen är bra. Behandling av strålningsinducerad ED är effektiv men onaturlig och kräver antingen en injektion av prostaglandiner i penis eller ett kirurgiskt placerat protetiskt implantat.
Bottom line, men ED efter strålning är vanligt, anses det inte vara en avgörande faktor vid valet av en typ av strålning över en annan. Detta beror på att risken för ED är densamma med alla typer av strålning. Att jämföra strålningsmöjligheter beror därför på andra faktorer som härdningshastigheter och förekomsten av blåsor eller rektala problem.

Risk för rektala brännskador

Historiskt, genom att använda äldre strålteknik var rektala brännskador från strålning vanliga och potentiellt förödande. Nu i denna moderna era, på grund av bättre metoder för inriktning, har allvarliga rektala brännskador blivit mycket ovanliga. För närvarande har alla fyra typer av strålning (protonstrålning, IMRT, brachyterapi och SBRT) en relativt liknande (1 till 2 procent) risk för långvariga rektala problem.
Det finns två undantag till denna påstående. Först menar vissa men inte alla studier av SBRT att det kan ha en något högre risk för rektala brännskador än med de övriga tre alternativen, en risk i området 3 till 4 procent.
Det andra undantaget är "gammaldags" protonstrålning. Äldre protonutrustning ger en bredare strålningsstråle, vilket sannolikt kommer att resultera i strålning "översprutning" i ändtarmen. Moderna protonstrålning, kallad intensitetsmodulerad protonbehandling (IMPT), levereras med användning av små pennbalkar, som mycket liknar den typ av teknik som används vid leverans av IMRT. Både IMPT och IMRT kan skapa ett "böjt" strålningsfält som kan formas så att det klibbar närmare prostatkörtelns sfäriska gränser. Detta resulterar i mycket mindre strålningsöverdrivning och därmed lägre risk för rektalskada.

En gel för att förebygga rektala brännskador

En livslång rektalbränning är sällsynt, men det kan vara mycket försvagande, vilket resulterar i smärta, blödning och förlust av rektal kontroll. En revolutionerande teknik som kallas SpaceOAR minskar risken för en allvarlig bränna i ändtarmen. SpaceOAR-hydrogel injiceras mellan prostata och rektalvägg och förblir på plats under hela strålningsperioden. Hydrogelen rör den rektala väggen bort från prostata och utanför strålningsfältet. Sålunda elimineras risken för strålning till rektum nästan.

Risken för strålningsinducerad urinproblem

Urinproblem efter strålning inkluderar smärta vid urinering, urinhårdhet och vaknar ofta på natten för att urinera. Risken för symtom efter strålning ökar hos män med tidigare existerande urinproblem och hos män som har särskilt stora prostatakörtlar.
Risken för urinproblem ökar också när fröimplantat används. Detta beror på att den totala dosen av strålning som levereras av frön är högre. Urinröret, urinväggen som leder urin från blåsan till utsidan via penis, går rakt igenom mitten av prostata. Därför är tillfällig irritation under strålning och omedelbart efter strålning vanligt bland alla alternativ.
Långtidssymptom förekommer hos 10 procent eller så av män som har fröimplantat. Långtidssymptom kan också förekomma med de andra alternativen, men hos färre än 5 procent av patienterna, förutsatt att de inte har överdrivet stora körtlar eller en anmärkningsvärd grad av existerande urinproblem. Medicin för att motverka dessa långsiktiga urinproblem är endast delvis effektiva. Det finns en tendens att de långsiktiga symptomen långsamt förbättras, även om betydande förbättringar inte kan ske i flera år.
Sammantaget, förutom de mindre undantagen som nämns ovan, är risken för urin och rektala biverkningar ganska likt med alla alternativ. Detta leder oss till att ta itu med botemedel, som varierar beroende på en patients cancerfas. Hos män som är kandidater till strålning har två breda scener av prostatacancer beskrivits, "högrisk och" mellanrisk. "

Strålning för prostatacancer med hög risk

Eftersom bättre studier existerar för högrisk, är behandling urval mindre kontroversiellt än för mellantrisk. Män med hög risk kännetecknas av minst ett av följande:
• En Gleason-klass på 8 eller högre
• En PSA-blodnivå över 20 år
• En digital rektaltest som visar en stor tumör eller cancer utanför prostata
Med högrisk sjukdom rekommenderar experter en "all out" terapeutisk metod. Som nämnts ovan levererar fröstrålning en högre dos av strålning jämfört med de andra alternativen. En högre dos förbättrar härdningshastigheten. En stor studie som kallas ASCENDE-RT-klinisk prövning validerar denna premiss. Studien prospektivt jämförde IMRT enbart med IMRT plus ett fröimplantat. Kombinationen av frö plus IMRT resulterade i en 20 procent högre härdningshastighet jämfört med behandling med IMRT enbart. Som sådan är konsensusen att frösstrålning i kombination med IMRT är den bästa typen av strålning för män med högrisksjukdom.
Eftersom det finns många likheter mellan modern protonbehandling (IMPT) och IMRT, är det troligen rimligt att ersätta IMPT (plus frön) för IMRT plus frön hos män med högrisksjukdom. En sådan utbytbarhet har emellertid aldrig validerats i en klinisk prövning. Kanske är denna brist delvis kompenserad av vissa fysiska fördelar som är kända för att vara associerade med protoner jämfört med fotoner. Anticancerenergin som levereras via en protonstråle stannar vid prostata, vilket minskar strålningsexponeringen för normal vävnad på käftens andra sida.
Däremot passerar fotonstrålning rakt genom kroppen, vilket utsätter en större mängd kropp för strålning. Huvudargumentet för att använda protonstrålning istället för IMRT baseras på denna premiss, att det finns en minskning av mängden normala kroppsvävnor utsatta för strålning.

Strålning för prostatacancer med mellanliggande risker

Det finns mycket mer flexibilitet i valet med mellantrisk sjukdom. Goda resultat har dokumenterats med alla alternativ. Men många experter börjar dela medellångsrisk till gynnsamma och ogynnsamma subtyper. Med hjälp av detta system måste män med den gynnsamma subtypen uppfylla alla följande kriterier:
• Gleason 3 + 4 (istället för Gleason 4 + 3)
• Endast två eller tre av biopsi kärnorna totalt som innehåller cancer
• En PSA-blodnivå på mindre än tio
• Om doktorn känner en nodul, är den liten och innehåller
Med fördelaktiga mellanrisker skulle alla alternativ-frön, SBRT, IMRT och proton (IMPT) strålning vara rimlig. Män med mycket stora prostatakörtlar, exempelvis över 60 cc till 80 cc eller män som har en alltför hög grad av existerande urinproblem, står för en högre risk för långvariga urinproblem med fröstrålning och bör förmodligen välja SBRT, IMRT eller IMPT . Om SpaceOAR-hydrogel används för att skydda rektala skador är SBRT ett attraktivt val över IMRT och protonstrålning, eftersom antalet begärda behandlingsbesök är betydligt mindre med SBRT jämfört med IMRT- och protonbehandling.
Otillfredsställande mellanstatlig prostatacancer behåller egenskaperna hos intermediärrisk (Gleason 7, PSA från 10 till 20 eller en måttlig prostataknut) men misslyckas med att uppfylla de stränga kriterier som anges ovan för gynnsam mellanrisk. Exempel är: Gleason 4 + 3, män med mer än en mellanriskfaktor och män med flera biopsi-kärnor som innehåller cancer. Dessa faktorer indikerar en typ av sjukdom som är potentiellt aggressiv. Behandling bör därför vara en kombination av IMRT (eller IMPT) plus ett fröimplantat. Denna metod kan verka identisk med vad som rekommenderades ovan för högrisk sjukdom. Det finns emellertid en stor skillnad - hur hormonbehandling används.
Hormonbehandling krävs för att alla män får strålning utom män med gynnsam mellanrisk. Vanligtvis startas en Lupron eller en Lupron-liknande medicin två månader före strålning och fortsätter under strålning. Män med ogynnsam mellantrisk fortsätter hormonbehandling under totalt 6 månader. Män med hög risk fortsätter längre, stoppar efter 18 månader. En övertygande studie publicerad i New England Journal of Medicine indikerar också att en starkare typ av hormonbehandling som heter Zytiga ska ges tillsammans med Lupron för män med hög risk.

Protonterapi Fördelar och nackdelar

Protonstrålning kan representera en inkrementell förbättring över IMRT på grund av minskad exponering av omgivande normala kroppsvävnader på strålning. Därför kan man i de situationer som beskrivs ovan där IMRT normalt övervägs, föredra att välja protonstrålning över IMRT. De påstådda fördelarna med protonstrålning över IMRT förblir teoretiska och kliniskt okända. Det finns inga huvudstudier som jämför IMRT och protonstrålning.
Nackdelar med protonstrålning är relaterade till höga kostnader och det faktum att inte alla försäkringsprogram täcker protonstrålning. Dessutom finns det relativt få centra som gör protonstrålning, så geografiskt besvär kan vara en viktig faktor med tanke på att många besök krävs under en 5-9 veckorsperiod.
Män som överväger behandling för prostatacancer behöver göra sina läxor. Biverkningar från strålning kan vara irreversibla. Valet av optimal strålning varierar med patientens omständigheter. Många faktorer måste beaktas när strålning övervägs.