Tillåten belopp på hälsoförsäkringsutlåtande

När du kör över termen tillåten mängd På din sjukförsäkring förklaring av förmåner kan det orsaka viss förvirring. Det är det totala beloppet ditt sjukförsäkringsbolag anser att din vårdgivare ska betala för vården som han eller hon tillhandahållit. Den tillåtna mängden hanteras annorlunda om du använder en nätleverantör än om du använder en leverantör av nätoperatörer.

Tillåten mängd med nätverksvård

Om du använde en leverantör som är i nätverket med din hälsoplan, är det tillåtna priset det rabatterade priset din förvaltad hälsoplan som förhandlats i förväg för den tjänsten. Vanligtvis kommer en nätleverantör att fakturera mer än det tillåtna beloppet, men han eller hon får bara betalt det tillåtna beloppet. Du behöver inte göra skillnaden mellan det tillåtna beloppet och det faktiska beloppet som faktureras när du använder en nätleverantör. Din leverantör måste bara skriva ut vilken del av deras fakturerade belopp som är över det tillåtna beloppet. Det är ett av konsumentskyddet som följer med att använda en nätleverantör.
Men detta betyder inte att du betalar ingenting. Du betalar en del av det totala tillåtna beloppet i form av en kopia, samförsäkring eller självrisk. Din sjukförsäkringsgivare betalar resten av det tillåtna beloppet.
Allt som faktureras utöver det tillåtna beloppet är inte en tillåten kostnad. Hälso-och sjukvården kommer inte att få betalt för det. Om din EOB har en kolumn för belopp ej tillåtet, Detta representerar rabatten som sjukförsäkringsbolaget förhandlat med din leverantör.
För att klargöra med ett exempel kanske din doktors standardavgift för ett kontorbesök är 150 dollar. Men hon och din försäkringsbolag har kommit överens om en förhandlingsränta på $ 110. När du ser henne för ett kontorsbesök, kommer hennes faktura att visa $ 150, men den tillåtna summan kommer bara att bli $ 110. Hon får inte betalt den andra $ 40, eftersom den är över det tillåtna beloppet. Den del av $ 110 tillåtet belopp som du måste betala beror på villkoren i din hälsoplan. Om du har en $ 30-kopia för kontorsbesök betalar du till exempel $ 30 och din försäkringsplan kommer att betala $ 80. Men om du har en högavdragsbar hälsoplan som räknar allt mot självrisken och du ännu inte har träffat självrisken för året betalar du hela $ 110.

Tillåten mängd med Out-Of-Network Care

Om du använde en nätoperatör, är det tillåtna beloppet det pris som ditt sjukförsäkringsbolag har bestämt är den vanliga, sedvanliga och rimliga avgiften för den tjänsten. En leverantör av nätoperatörer kan fakturera vilket belopp han eller hon väljer och behöver inte avskriva någon del av den. Din hälsoplan har inget avtal med en leverantör av nätoperatörer, så det finns ingen förhandlad rabatt. Men det belopp som din hälsoplan betalar kommer att baseras på det tillåtna beloppet, inte på det fakturerade beloppet.
Med en leverantör utan nätverksamhet beräknar din försäkringsgivare din samförsäkring baserat på det tillåtna beloppet, inte det fakturerade beloppet. Du betalar eventuella kopior, samriskförsäkringar eller nätbaserade avdragsgilla Din sjukförsäkringsgivare betalar resten av det tillåtna beloppet.
Hur en leverantör av nätverket hanterar den del av fakturan som ligger utöver det tillåtna beloppet kan variera. I vissa fall, särskilt om du förhandlat fram det i förväg, kommer leverantören att avstå från detta överskott. I andra fall kommer leverantören att fakturera dig för skillnaden mellan det tillåtna beloppet och de ursprungliga avgifterna. Detta kallas balansräkning och det kan kosta dig mycket. I vissa fall kommer balansräkningen som en överraskning för patienten, eftersom de använde ett sjukhus på nätet och inte inser att en eller flera läkare (eller andra vårdgivare) som tillhandahöll behandling faktiskt var ute- of-nätverk.
Varför anger sjukförsäkringsgivare en tillåten summa för nätverksvård? Det är en mekanism för att begränsa deras finansiella risker. Eftersom hälsoplaner inte kan kontrollera kostnader utanför nätverket med förhandlade rabatter måste de kontrollera dem genom att tilldela en övre gräns för räkningen.
Låt oss säga att din hälsoplan kräver att du betalar 50% samriskförsäkring för nätverksvård. Utan ett förhandlat kontrakt kan en utländsk leverantör debitera 100 000 dollar för ett enkelt kontorbesök. Om din hälsoplan inte tilldelade ett tillåtet belopp skulle det vara obligatoriskt att betala $ 50 000 för ett kontorbesök som normalt kostar 250 dollar. Din hälsoplan skyddar sig mot detta scenario genom att tilldela en tillåten mängd till tjänster utanför nätverket.
Tyvärr, för att skydda sig från orimliga avgifter, skiftar det bördan att hantera de orimliga avgifterna till dig. Detta är en distinkt nackdel med att få ut över nätverksvård och det är anledningen att du alltid ska förhandla om kostnaderna för nätverksvård på förhand.