Vad är 1332 undantag, och vilka stater använder dem?

Avsnitt 1332 i Affordable Care Act tillåtet för skapandet av 1332 undantag. Om de godkänns av den federala regeringen tillåter 1332 undantag stater att upphäva eller ändra olika bestämmelser i ACA för att använda ett innovativt, statsspecifikt tillvägagångssätt för reformen av hälso- och sjukvården. Men för att skydda konsumenterna innehåller ACA strikta riktlinjer när det gäller vilka ACA-bestämmelser som kan avstå, och kräver att staterna ska säkerställa att människor kommer att vara åtminstone lika skyddade med undantag som de skulle vara med ACA själv.
Trots att ACA antogs 2010 och huvuddelen av bestämmelserna trädde i kraft 2014, var de tidigast möjliga effektiva datumen för 1332 undantag januari 2017. Endast en stat Hawaii-hade en avstängning från 1332 i kraft från och med januari 2017 men flera andra staterna har efterlevt undantag 2017, och det förväntas att fler kommer att följa efter de kommande åren.
Så medan prata om 1332 undantag var stort sett akademiskt under tidigare år, är det mer sannolikt att komma upp i konversation nu. Låt oss ta en titt på hur 1332 undantag fungerar, vilka stater kan (och kan inte) göra med dem och hur de implementeras så långt.

Grundreglerna för 1332 undantag

När ACA utarbetades, erkände lagstiftare de staterna en rad olika unika omständigheter som kanske inte är välbetjänade av en one-size-fits-all approach. Samtidigt visste de också att vissa stater skulle föredra en mycket hands-off-strategi för hälso- och sjukvårdsreformen, vilket skulle leda till att konsumenterna inte var i vägen för lagstiftningsskydd om staterna bara skulle kunna avstå från ACA-bestämmelser utan strikta riktlinjer som styr processen.
Historiskt sett, innan ACA skapade en federal våning när det gällde grundläggande regelverk, var stater över hela kartan när det gällde hur de reglerade sjukförsäkringen. Vissa stater hade redan bestämmelser som översteg ACA: s regler (New York, till exempel, tillåter inte premier att skilja sig efter ålder, vilket är strängare än ACA, New York-förordningen har funnits sedan 1990-talet). I den andra änden av spektret föredrog vissa stater att ta ett mycket mer marknadsbaserat tillvägagångssätt, med lite i vägen för tillsynsövervakning innan ACA fastställde miniminormer som gäller i varje stat.
Så medan avsnitt 1332 i ACA tillåter stater att uppfinna och ta sitt eget tillvägagångssätt för vårdreformen, finns det några grundläggande regler som måste följas. För det första finns det bara vissa bestämmelser i ACA som kan avstå från 1332 undantag. Avbrytbara avsnitt omfattar:

ACA Titel I, Text D, Delar I och II. Dessa avsnitt avser de grundläggande hälsokravskraven, de aktuarmässiga värdena (dvs. ACA-bestämmelsen som kräver att alla planer ska passa in i brons, silver, guld, platina eller katastrofala kategorier), de regler som definierar vilka arbetsgivare som anses vara små grupper, kraven på nätverksamhetskrav, kravet på enstaka riskpooler (det vill säga den regel som kräver en försäkringsgivare på den enskilda marknaden eller småföretagsmarknaden för att lägga alla sina individuella och / eller mindre gruppplaner i en riskpool, oavsett om de " återförsäljs på eller utbyte) och kraven i funktioner som statliga börser måste utföra.
ACA avsnitt 1402. Det här avsnittet avser kostnadsfördelningsminskningar (CSR), vilket minskar kostnaderna för låginkomstinkomster med silverplaner.
Avsnitt 36B i Internal Revenue Code. Detta avsnitt avser ACAs premieskattskredit (premiebidrag). Det fastställer reglerna när det gäller vem som är berättigad till premieskattkrediten, hur mycket varje berättigad arbetsgivares skattekredit kommer att bli och hur skattekrediten fördelas.

Avsnitt 4980H i Internal Revenue Code. Det här avsnittet gäller ACAs arbetsgivarmandat, vilket förutsätter att arbetsgivare med 50 eller fler heltidskvalificerade medarbetare erbjuder överkomliga, lägsta sjukförsäkringar eller står inför en eventuell skattepåföljd.
Avsnitt 5000A i Internal Revenue Code. Det här avsnittet gäller ACA: s individuella mandat, vilket kräver att de flesta amerikaner ska behålla vårdförsäkringen eller uppvisa en skattestraff.

Att tillåta stater att avstå från dessa bestämmelser ger dem viss betydelse för förändringar som de kan göra. Men många av ACA: s viktiga konsumentskydd finns inte i de avstående delarna. ACA-bestämmelsen som förbjuder försäkringsgivare att avvisa sökande med redan existerande villkor (eller betala dem högre premier) kan inte upphävas med 1332 undantag eller ACAs förbud mot livstid och årliga begränsningar för väsentliga hälsoeffekter (även om det som nämnts ovan är nödvändigt hälsoförmånsreglerna själva kan anpassas).
Stater kan inte justera ACA-regeln som kräver att försäkringsgivare tillåter unga vuxna att stanna kvar på förälderns hälsoplan tills de fyller 26 år (det är en populär bestämmelse som staten förmodligen inte vill avstå från), och de kan inte avstå från de allmänna regler som förbjuder diskriminering baserad på medicinsk historia, handikapp, ras, ålder eller kön.
Även om det finns en viss betydande räckvidd vad gäller vad som kan avstå, innehåller ACA också tre grundläggande regler som i huvudsak kräver stater för att säkerställa att deras invånare inte kommer att bli sämre under 1332 undantag än de skulle vara med den oanpassade ACA på plats. För att ett avsnitt 1332 avstår från att godkännas, måste staten i sina undantagsförslag visa att om uppsägningen genomförs:

Täckningen kommer att vara minst lika omfattande som det skulle vara utan avstående.
Täckningen kommer att vara minst lika överkomlig som det skulle vara utan avstående.
Antalet personer som kommer att ha täckning när avstående är på plats måste vara minst lika många som skulle ha täckning utan avstående.

Och en fjärde regel säkerställer att den federala regeringen inte kommer att bli sämre ut enligt villkoren i undantaget:

Uppsägningen måste vara underskottneutral för den federala regeringen.

Så medan stater kan ta de pengar som de skulle ha fått för premiesubventioner och kostnadsdelningsreduktioner och använda det för ett annat syfte, till exempel kan den federala regeringen inte sluta spendera mer i ett tillstånd under avstående än vad de skulle ha spenderat utan undantaget.

Vilka stater har mottagit federalt godkännande för deras 1332 undantag?

Fyra stater-Hawaii, Alaska, Minnesota och Oregon-har fått federalt godkännande för sina 1332 undantag från november 2017.
Hawaii trädde i kraft år 2017 och fick staten att släppa sin småföretag sjukförsäkring utbyte. Hawaii har haft en lag i kraft sedan 1970-talet som kräver att alla arbetsgivare (oavsett hur stor affären är) erbjuder täckning till en anställd som arbetar minst 20 timmar per vecka och arbetstagarens täckning inte kan kosta anställden mer än 1,5 procent av lönen. Detta är en mycket strängare regel - både vad gäller överkomlighet och vilka anställda måste erbjudas täckning - än ACA och den federala regeringen enades om att Hawaii skulle kunna använda 1332 undantag för att eliminera ACA-kravet att staterna upprätthåller småföretagens sjukförsäkringsutbyte.
I Alaska, Minnesota och Oregon träder de godkända 1332 undantagen i kraft i januari 2018. I samtliga tre fall används avståendet för att tillåta federal finansiering av statliga återförsäkringsprogram. Återförsäkring är ett system där en separat enhet (staten i dessa fall) samtycker till att ta upp kostnaden för fordringar som överstiger ett visst belopp och täcka dem tills de når ett annat belopp. Resultatet är lägre premier, eftersom försäkringsbolagen inte står i kroken för hela kostnaden för höga fordringar (ACA inkluderade ett rikstäckande återförsäkringsprogram, men det var tillfälligt och varade endast 2016).
När premierna minskar sker två andra saker:

Bland människor som inte får premiesubventioner köper fler människor försäkringar som det blir billigare.
Och bland personer som får premiesubventioner minskar det belopp som den federala regeringen måste spendera på subventionerna (det beror på att premiesubventioner är utformade för att hålla täckningen på nivåer som anses vara överkomliga, när premiebidraget är lägre är subventionerna behöver inte vara lika stor för att få efterstödsbeloppet till samma prisnivå).

Så fler människor hamnar på ett återförsäkringsprogram på plats, och regeringen sparar pengar på premiesubventioner. I Alaska, Minnesota och Oregon får staterna använda de pengar som den federala regeringen annars skulle ha spenderat på premiesubventioner, och istället använda den för att finansiera återförsäkringsprogrammet (det här kallas "pass-through savings"). I samtliga tre stater är premierna för 2018 betydligt lägre än de skulle ha varit utan återförsäkringsprogrammet och det förväntas leda till fler personer med sjukförsäkring.
Massachusetts lämnade också in en uppsägning 1332 i september 2017 och försökte skapa en premie stabiliseringsfond i stället för federala kostnadsreduceringsbetalningar för 2018. Men Centers for Medicare och Medicaid Services bestämde att avståendeförslaget lämnades för sent och det fanns inte Det är dags att få det godkänt i tid för starten av den öppna anmälan den 1 november 2017 (i slutändan eliminerades kostnadsfördelningsfinansieringen av den federala regeringen i oktober 2017).

Stater som har dragit tillbaka sina 1332 återkallande förslag

Fyra stater - Kalifornien, Vermont, Oklahoma och Iowa - har lämnat in 1332 undantag men bestämde sig därefter för att inte gå vidare med dem.
Kalifornien hade föreslagit ett förslag till undantag från 1332 som skulle ha tillåtit illegitimerade invandrare att köpa fullpris (dvs. utan premiebidrag) sjukförsäkring i statens utbyte. Men staten drog tillbaka förslaget om upphävande i början av 2017, eftersom de var oroade över att Trump-administrationen skulle kunna använda data från statens utbyte för att spåra och avvisa oförslagna invandrare.
Vermont lämnade ett 1332 undantag förslag i början av 2016, begär tillstånd att inte ha en liten affär (SHOP) utbytesportal. Deras avstående ansågs ofullständigt, och de gick inte framåt med att slutföra det. Men Vermont har använt en direktförsäkringsanslutning till sina SHOP-utbytesregistreringar sedan 2014. Vermont ansåg också att man skulle använda ett 1332-undantag för att skapa ett enkelbetalarsystem som de hade planerat att genomföra från och med 2017, men de tog slutligen pluggen på den strävan efter att ha lämnat undantagsförslaget, eftersom de bestämde att ett statsbaserat enbetalarsystem skulle vara för dyrt.
Iowa och Oklahoma lämnade båda inlämningsförslagen 1332 i 2017, som de hade för avsikt att genomföra i tid för 2018, med hopp om att minska premier på sina individuella försäkringsmarknader. Iowa avstår skulle ha väsentligt förändrat statens enskilda marknad, medan Oklahoma skulle ha etablerat ett återförsäkringsprogram och staten förväntade sig att med en rad framtida 1332 undantag för att göra mer långtgående förändringar. Men båda undantagsförslaget återkallades av staten när det blev uppenbart att de inte skulle godkännas i tid för att göra skillnad i premierna 2018.
Detaljer för alla 1332 undantag som officiellt har skickats till CMS, inklusive de som har återkallats och godkänts, finns på denna CMS webbsida.
Och flera andra stater överväger 1332 undantag, och har antingen antagit lagstiftning för att starta processen, eller har offentligt utarbetat 1332 undantagsförslag. Förvänta dig att se mer av detta under 2018.