Vad är en PPO och hur fungerar det?
Förstå PPOs
PPO står för föredragen leverantörsorganisation. PPO har fått det här namnet eftersom de har listor över vårdgivare som de föredrar att du får din hälso- och sjukvård från. Om du får din sjukvård från dessa föredragna leverantörer betalar du mindre.PPO-er är en typ av sjukvårdsplan som förvaltas som deras avlägsna kusiner, hälsovårdsorganisationer eller HMO. Alla planerade vårdplaner har regler om hur du måste få din sjukvård. Om du inte följer en hanterad vårdplanens regler, kommer den heller inte att betala för den vården, eller du kommer att straffas genom att behöva ta en större del av kostnaden för vården ut ur din egen ficka.
Hur hanterade vårdplaner håller kostnaderna nere
Alla planerade vårdplaner har dessa regler för att hålla vårdkostnaderna i kontroll. Reglerna gör vanligtvis detta på två huvud sätt:- De begränsar dina sjukvårdstjänster till bara saker som är medicinskt nödvändiga eller som minskar dina sjukvårdskostnader på lång sikt, som förebyggande vård.
- De begränsar vem eller var du kan få sjukvårdstjänster, och de förhandlar rabatter från sjukvårdspersonal som du får ta emot sjukvård från.
Hur en PPO fungerar
PPO: er fungerar på följande sätt:- Du betalar en del PPO betalar del. En PPO använder kostnadsdelning för att hålla kostnaderna i kontroll. När du ser läkaren eller använder sjukvårdstjänster betalar du själv en del av kostnaden för dessa tjänster i form av självrisk, samriskförsäkring och copayments.
- Kostnadsdelning är en del av ett PPO-system för att du verkligen behöver de vårdtjänster du får. När du måste betala något för din omsorg, till och med en liten kopia, är du mindre benägen att använda onödiga tjänster frivolously. Men tack vare Affordable Care Act kan icke-grandfathered planer inte kräva någon kostnadsdelning för förebyggande tjänster.
- Kostnadsdelning bidrar till att kompensera kostnaden för din vård. Ju mer du betalar mot kostnaden för din vård, desto mindre betalar din sjukförsäkring plan och ju lägre det kan hålla månatliga premieavgifter.
- Om du använder ett PPOs nätverk av leverantörer betalar du mindre. En PPO begränsar från vem eller varifrån du får hälsovårdstjänster genom att använda ett nätverk av vårdgivare med vilka det har förhandlat fram rabatter. En PPO: s nätverk omfattar inte bara läkare, men alla tänkbara typer av hälsovårdstjänster som laboratorier, röntgenanläggningar, fysioterapeuter, sjukvårdspersonal, sjukhus och polikliniska kirurgiska centra.
- PPO ger dig en uppmuntran till att ta hand om ditt nätverk av leverantörer genom att du debiterar dig högre en högre avdragsgilla och högre copays och / eller samförsäkring när du får din omsorg utan nätverk. Till exempel kan du ha en $ 40-kopia för att se en läkare i nätverket, men en 50 procent av försäkringsavgift för att se en läkare utanför nätverket. Om utomstående läkare kostar 250 kr för kontorsbesöket betalar du 125 USD i stället för den $ 40-kopia du skulle ha debiterats om du hade använt en läkare i nätverket. Och det maximala facket är normalt minst dubbelt så högt om du får vård utanför nätverket. I vissa fall finns det ingen out-of-pocket maximalt för nätverksvård, vilket innebär att patientens avgifter kan fortsätta att växa utan ett lock.
- Dessutom kan leverantörer utanför nätverket balansera fakturan efter din PPO betalar en del av fordran, även om du redan har betalat den kostnadsdelning som krävs enligt din hälsoplan eftersom leverantören av nätverket inte har ett avtal med din försäkringsgivare och är inte skyldig att acceptera försäkringsgivarens ersättning som full betalning.
- Men trots att du betalar mer när du använder nätoperatörer, är en av fördelarna med en PPO att när du använder nätoperatörer bidrar PPO åtminstone något till kostnaden för dessa tjänster. Detta är ett sätt på vilket en PPO skiljer sig från en HMO. En HMO betalar inte något om du får din omsorg utan nätverk.
- Du måste få tjänster som är förhandsgodkända av PPO. Ett av de sätt som en PPO ser till att det bara betalar för sjukvårdstjänster som är verkligen nödvändigt är att kräva att du får förhandstillstånd innan du har dyra test, procedurer eller behandlingar. Om du inte får tillstånd från din PPO innan du har gjort dessa tjänster, betalar PPO inte.
- PPO: er skiljer sig från vilka test, procedurer, tjänster och behandlingar som de behöver förhandsgodkännande för, men du borde misstänka att du behöver förhandsgodkännande för något dyrt eller något som kan utföras billigare på ett annat sätt. Till exempel kan du få recept för äldre generiska läkemedel fyllda utan förhandstillstånd men måste få din PPO: s tillåtelse för ett dyrt varumärkesnamn för att behandla samma tillstånd.
- När du eller din läkare frågar PPO för förhandstillstånd, kommer PPO sannolikt att veta varför du behöver test, service eller behandling. Det försöker i grunden att du verkligen behöver den vården, och att det inte finns något mer sparsamt sätt att uppnå samma mål. Till exempel, när din ortopedkirurg frågar om förhandstillstånd för din knäoperation, kan din PPO kräva att du först försöker med fysisk terapi. Om du försöker fysisk terapi och det inte löser problemet, kan PPO fortsätta och förhandla din knäoperation.
- Men till skillnad från HMO, behöver du inte ha en primärvårdspersonal (PCP) med en HMO. Du är fri att gå direkt till en specialist, utan hänvisning från en PCP. Beroende på situationen kan du dock behöva förhandstillstånd från ditt försäkringsbolag, så du vill kontakta din PPO innan du gör en medicinsk möte, bara om det är fallet.
