Vad är Medical Underwriting?
När försäkringsgivare får överväga befintliga villkor är medicinsk försäkring den process de använder för att hitta existerande villkor och faktor dem i berättigande, prissättning och täckning.
Olika statliga och federala bestämmelser har genomförts genom åren för att begränsa medicinsk försäkring för större sjukförsäkring, även om livförsäkringar som människor köper på egen hand (i motsats till att de erhåller från sin arbetsgivare) fortfarande vanligtvis är medicinskt undertecknade, såvida det inte är för en mycket liten mängden täckning.
När vi tittar på sjukförsäkringen är det viktigt att förstå att det finns olika regler för olika typer av täckning, inklusive individuella marknadsplaner (de snälla personerna köper på egen hand), arbetsgivarsponserade små gruppplaner, arbetsgivarbaserade stora gruppplaner, och statliga planer som Medicaid och Medicare.
Och medicinsk försäkring kan tillämpas på en hel grupp - när arbetsgivare ansöker om täckning för sina anställda - eller till en enskild person.
Stor medicinsk täckning
Medicinsk försäkring för nya insatser används inte längre för stor medicinsk täckning på marknaden för enskilda eller små grupper, på grund av ACA (Affordable Care Act).Individuell marknadstäckning
Personer kan bara köpa planer under öppen inskrivning eller under en särskild inskrivningsperiod, men försäkringsgivaren kan inte ta hänsyn till sökandens medicinska historia (notera att tobaksbruk kan ses som ett undantag: försäkringsgivare i de flesta stater kan fortfarande betala personer mer för täckning om de använder tobak).Detta är en signifikant förändring som orsakas av ACA. Före 2014 kunde försäkringsgivare i de flesta stater överväga en sökandes medicinska historia för att avgöra om de var berättigade till täckning. Om så är fallet kan försäkringsgivaren innehålla existerande villkor uteslutningar eller ökade priser baserade på medicinsk historia.
Varför kan du inte registrera dig för sjukförsäkring när du vill
Liten grupptäckning
Små grupper (upp till 50 anställda i de flesta stater och upp till 100 anställda i Kalifornien, Colorado, New York och Vermont) kan köpa täckning när som helst under året, även om anställda endast kan ansluta sig till sin arbetsgivares plan under öppen inskrivning eller en särskild anmälningsperiod. Försäkringsgivaren kan inte överväga gruppens övergripande medicinska historia vid fastställande av premier eller bestämning av stödberättigande för täckning, och inte heller kan en enskild medarbetares medicinska historia beaktas när de registrerar sig.Före ACA: s reformer fick försäkringsgivare i 38 stater och DC tillåtas att basera en mindre grupps premier på koncernens övergripande hälsotillstånd. Enskilda anställda kunde inte debiteras olika premier baserat på hälsotillstånd eller nekad behörighet för täckning. Men anställda som inte hade kontinuerlig kreditvärdig täckning (dvs. utan ett mellanrum på 63 dagar eller mer) kan ha existerande villkor för uteslutning.
ACA undanröja de existerande villkoren för exkludering och med utgångspunkt i att en grupps totala premie baseras på gruppens medlemmar.
Stor grupptäckning
Reglerna för stora grupper är olika, även när ACA har implementerats. De flesta mycket stora grupper och många medelstora grupper väljer självförsäkring snarare än att köpa täckning från en försäkringsgivare. Men när de köper täckning från ett försäkringsbolag kan premier baseras på gruppens totala skadehistoria, vilket innebär att en mindre hälsosam grupp kan debiteras högre totala premier än en friskare grupp. Men enskilda anställda inom koncernen omfattas av en garanterad utgåva och debiteras inte olika räntor utifrån deras individuella medicinska historia.Nuvarande Medicinsk Underwriting Användning
Även om medicinsk försäkring är en sak i det förflutna för nya insatser på den enskilda marknaden, och för nya smågruppsplaner finns det fortfarande flera typer av täckning som fortfarande utnyttjar medicinsk försäkring. De innehåller planer som anses vara "undantagna fördelar" enligt ACA (det vill säga de regleras inte av ACA, eftersom de inte anses vara stora sjukvårdsförsäkringar), liksom några planer som säljs till Medicare-mottagare. Och som tidigare nämnts använder individuella livförsäkringar vanligtvis medicinsk försäkring.Undantagna fördelar
Undantagna förmåner inkluderar kortfristig sjukförsäkring och kompletterande försäkringsprodukter som tand- / visionsplaner, olycksförebyggande kostnader, kritiska sjukdomar och fasta ersättningsplaner.De flesta undantagna förmåner är utformade för att komplettera större medicinsk täckning, istället för att ersätta den. Vissa väljer inte att förlita sig på fasta ersättningsplaner som deras enda täckning, men det är i allmänhet inte klokt, eftersom dessa planer kan lämna insatser med betydande exponering för exponering i händelse av allvarlig sjukdom eller skada. Fasta ersättningsplaner samt kritiska sjukdomsplaner och olycksförebyggande avgifter ger kontantförmåner om och när enrollen har ett försäkrat krav och förmånerna kan användas för att betala kostnader utanför facket enligt personens stora medicinska politik eller för att hjälpa kompensera övriga kostnader.
Kortsiktiga planer används vanligtvis som fristående täckning, men endast för en begränsad tid. Trump Administration har utökat reglerna för kortsiktiga planer så att de kan ha initiala villkor på upp till 364 dagar och total varaktighet, inklusive förnyelser, på upp till 36 månader. Men ungefär hälften av staterna har mer restriktiva regler som gäller istället för de federala reglerna.
Kortsiktiga planer, till skillnad från vanliga stora medicinska planer, regleras inte av ACA. Så de behöver inte täcka de väsentliga hälsofördelarna, kan täcka årliga och livstids täckningsgränser och kan använda medicinsk försäkring för att bestämma behörigheten för täckning.
Ansökningsförfarandet är vanligen ganska kort och enkelt, men de flesta kortsiktiga planerna inkluderar även täckningsuteslutningar för eventuella existerande villkor (med "existerande villkor" definierat av planen i fråga om hur långt tillbaka försäkringsgivaren kommer att se på personens medicinska historia-en enrollee som hade en operation för ett årtionde sedan kanske inte har någon uteslutning i sin nya kortsiktiga plan, men en som hade operation ett år innan den kortfristiga planen troligtvis skulle få en uteslutning).
Medicare
Mest Medicare täckning omfattar inte medicinsk försäkring, men det finns några viktiga undantag. Medelpapningsplaner i de flesta stater är medicinskt undertecknade om du ansöker efter att din första inskrivningsperiod slutar. Det finns begränsade speciella anmälningsperioder som gör det möjligt för personer att anmäla sig till Medigap-planerna efter det första inskrivningsfönstret, men de är ganska ovanliga.I de flesta fall, om en Medigap Enrollee väljer att byta till en annan Medigap-plan, måste de gå igenom medicinsk försäkring. Försäkringsgivaren kommer att avgöra om sökanden är berättigad att anmäla sig utifrån deras medicinska historia och till vilket pris.
Vissa Medicare-mottagare som har ganska dålig hälsa finner att de helt enkelt inte kan byta till en annan Medigap-plan på grund av den medicinska försäkringsprocessen.
Medicare Advantage planer använder inte medicinsk försäkring, men det finns ett undantag: Människor som har slutskedet njursjukdom (ESRD, njursvikt) kan vanligtvis inte anmäla sig till en Medicare Advantage-plan, om inte om det är en speciell behovsplan avsedd för personer med ESRD.
Livsförsäkring
Livförsäkring är nästan alltid medicinsk underkänd, såvida du inte erhåller grundläggande grupp livförsäkring via din arbetsgivare. Det finns några garanterade emissionspolitiska åtgärder, men de tenderar att ha mycket låga förmåner.För det mesta, om du ansöker om en livförsäkring på egen hand, förvänta dig betydande medicinsk försäkring.
Försäkringsgivaren kommer att dra dina journaler, men de kan också skicka en sjuksköterska till ditt hem eller kontor för att genomföra en grundläggande läkarundersökning, inklusive ett blod- och / eller urinprov. Och försäkringsbolag tenderar att vara särskilt flitiga med försäkringsprocessen när den sökande begär ett väsentligt förmånsbelopp. Så förvänta dig att det medicinska försäkringsavtalet blir mer noggrant om du ansöker om en miljon dollar politik än vad det skulle vara om du ansökte om en hundra tusen dollar politik.
Post-Claims Underwriting
Försäkringsgivare kan göra sitt medicinska försäkringsskydd när du ansöker om täckning eller efter att du har anspråk, om du inte befinner dig i ett tillstånd som förbjuder.Före 2014 användes enskilda marknadsförsäkringsbolag rutinmässigt båda. Vissa försäkringsbolag skulle vara mycket noggranna med den ursprungliga försäkringsprocessen, få sökandens journaler och poring över dem innan de utfärdade politiken.
Men andra försäkringsbolag skulle använda hederssystemet när personen ansökte och accepterade den information som sökanden lämnade på ansökan utan att det krävde läkarregister för att säkerhetskopiera det. Dessa planer tenderade emellertid att ha mycket strängare efterkreditförsäkring. Det innebar att om personen hade betydande medicinska påståenden inom de första åren efter att ha planen skulle försäkringsgivaren sedan dra medicinska journaler från innan personen som inskrivits i planen och gå över dem med en fintandad kam. Om de hittade medicinska problem som de kunde knyta till det aktuella kravet, kunde de förneka fordran eller ens upphäva politiken.
Det händer inte för stora medicinska planer längre eftersom ACA inte tillåter medicinsk försäkring alls. Men för undantagna förmåner, livförsäkring, stor grupp täckning och Medigap planer, är medicinsk försäkring fortfarande används.
I vissa fall, liksom stor grupptäckning, är prissättningen baserad på fordringshistorik när gruppen gäller och efterlicensieringsgarantin används inte - även om gruppens ränta under de kommande åren kommer att påverkas av din grupps nuvarande utnyttjande av vården , förutsatt att din plan är uppskattad med erfarenhet.
Men försäkringsgivare som erbjuder undantagna förmåner kan välja inledande försäkrings- eller efterkonsolideringsgarantier eller en kombination av de två, så länge de överensstämmer med statliga bestämmelser. De flesta kortsiktiga planer tenderar att förlita sig på försäkringsgarantier, eftersom ansökan är generellt ganska enkel, med täckning effektiv så tidigt som dagen efter det att du ansökt. Så det är viktigt att komma ihåg efterkritiseringsgarantier och inte lulled till en falsk känsla av säkerhet: Bara för att försäkringsgivaren erbjöd dig en kortsiktig plan betyder det inte att du inte behöver oroa sig för existerande förhållanden.
I de flesta fall har kortsiktiga planer blankettuteslutningar för alla existerande villkor och du kan förvänta dig att de dubbelkontrollerar din medicinska historia om du slutar ansöka om anspråk medan du har policyen.
Lär vad som händer vid bedömning av medicinska fordringar
Ett ord från Verywell
Medicinsk försäkring är ett verktyg som försäkringsbolagen använder för att behålla fordringar och premier så lite som möjligt genom att man inte behöver betala för existerande villkor.Medicinsk försäkringsskydd är mycket mindre utbredd än vad som tidigare var, tack vare Prisvärd Care Act och dess skydd för personer med existerande förhållanden. Men viss täckning, inklusive kortfristig sjukförsäkring, individuell livförsäkring och Medigap-planer som köpts efter inskrivningsperiodens inskrivningsperiod, är fortfarande föremål för medicinsk försäkring.
Innan du registrerar dig, se till att du förstår hur medicinsk försäkring kan användas för att bestämma din behörighet och / eller premier. Och kom ihåg att även om din plan är utfärdat med ett standardpris och inga specifika undantag, kan försäkringsgivaren fortfarande kunna använda medicinsk försäkring efter det faktum att om och när du har en fordran, för att avgöra om någon form av pre- befintligt tillstånd är inblandat.
