Hur godkännande för medicinska procedurer erhålls

En auktorisation är ett godkännande av medicinska tjänster av ett försäkringsbolag, vanligtvis innan tjänster utförts.

Åtgärder för att erhålla en auktorisation

1. Så snart patienten har planerats för ett förfarande bör försäkringsverifieringsprocessen påbörjas.
2. Om försäkringsbolaget kräver godkännande för förfarandet, kontakta omedelbart läkarekontoret för att få reda på om auktorisation har erhållits.
3. Om läkarkontoret har fått auktorisation, få tillståndsnumret från dem. Om de inte har det, kontakta den behöriga avdelningen hos försäkringsbolaget för att få tillståndsnumret. Det är också en bra idé att se till att de har matchat dina uppgifter.
4. Om läkarkontoret inte har fått tillstånd, informera dem med lätthet om att de måste få det innan patienten kan få sin procedur. Vanligtvis är läkare mycket överens med denna begäran. De vill att deras patienter ska ha bästa omsorg och skulle inte göra något för att äventyra dem från att kunna genomföra ett förfarande.
5. Följ alltid med försäkringsbolaget. Om möjligt, be om ett fax av det godkända godkännandet för dina dokument. Du kanske behöver det senare.

1. Om ett förfarande ändras eller något läggs till i sista minuten, kontakta försäkringsbolaget så snart som möjligt för att lägga till ändringarna i godkännandet. Vissa försäkringsbolag tillåter så lite som 24-timmars varsel för godkännande vid ändringar.

Information som krävs för en auktorisation

Förfrågningar om förhandstillstånd kräver vanligen information som visar medicinskt behov, såsom:

• Patienterna tidigare medicinska historia eller journaler
• Villkor, symptom och diagnos som stöder proceduren
• Inkom datum då sjukdom, sjukdom eller symtom uppstod
• Resultat från tidigare förfaranden (laboratorier, röntgenstrålar, kirurgi etc.)
• Tidigare behandlingsmetoder, om tillämpligt
• Detaljerad läkarutveckling noter

4 vanliga frågor

1. Medför erhållande av auktorisation innan tjänsterna tas emot innebär att förfarandet kommer att täckas?
Nej. Tillstånd är ingen garanti för att tjänsterna är täckta. När fordran har lämnats till försäkringsbetalaren kan flera faktorer beaktas. Patientens behörighetsstatus, den medicinska nödvändigheten eller hur försäkringsbetalaren definierar "täckta tjänster" kan avgöra huruvida fordran betalas eller nekas. Vissa undantag kan vara tillämpliga.
2. Vilka typer av tjänster eller förfaranden kräver förhandsgodkännande?
Många tjänster som anses vara icke-nödrelaterade kan kräva förhandsgodkännande. Det är vanligt för de flesta försäkringsbetalare att kräva förhandstillstånd för dyra radiologitjänster som ultraljud, CAT-skanningar och MRI. Vissa kirurgiska ingrepp och inskrivningar kan också kräva förhandstillstånd. Därför är det viktigt att verifiera denna information innan tjänster görs.
3. Skall fordran nekas om ingen auktorisation erhålls?
Tjänster som tillhandahålls till en patient som kräver förhandstillstånd kommer sannolikt att nekas av försäkringsbetalaren utom i två fall. En anledning till att tjänsterna inte kommer att nekas är om de utförda tjänsterna anses vara en medicinsk nödsituation. Den andra orsaken är om leverantören försöker få retroautorisering inom de närmaste 24 till 72 timmarna efter att tjänsterna mottagits beroende på försäkringsbetalarnas riktlinjer. Vissa försäkringsbetalare får inte erbjuda denna förmån.
4. Om fordran nekas utan tillstånd, kan patienten faktureras?
Enligt de flesta patienters överenskommelse med sitt försäkringsbolag är det patientens ansvar att veta när förhandstillstånd är nödvändig, de är till tjänsteleverantörens förfogande för att erhålla det. Leverantören måste dock vara den som kontaktar försäkringsbolaget för tillstånd. Om leverantören misslyckas med att få rätt godkännande anger bästa praxis att leverantören ska ta upp dessa kostnader istället för att skicka dem till patienten.