En översikt över hiv-behandling

Det kan inte vara tveksamt att drogerna som används för behandling av HIV har utvecklats otroligt under det senaste decenniet. Detta är säkert sant i jämförelse med äldre generationens medel som hade högre toxicitetsnivåer och var mer benägna att den tidiga utvecklingen av läkemedelsresistens. Vad vissa kanske inte inser är hur långt vetenskapen har kommit sedan 1996, då den första trippelmedicinstiden förändrade själva kursen i pandemin.
Före 1996 var den genomsnittliga livslängden för en nyinfekterad 20-årig man i USA bara 17 år. Idag har nyare generationsterapier råd med livslängder som är lika med den allmänna befolkningen samtidigt som de har färre färre läkemedelsbiverkningar och erbjuder doseringsscheman lika enkelt som ett piller per dag.
Trots dessa framsteg kan mindre än hälften av amerikanerna som behandlas kunna uppnå målen för terapi, främst beroende på inkonsekvent dosering eller frivillig behandlingstörningar. Mer om än är det faktum att av de 1,2 miljoner amerikaner som lever med hiv idag, var som helst mellan 20 och 25 procent ännu inte diagnostiseras.
I slutändan handlar behandlingen av HIV om mer än bara piller. Det handlar om att förstå hur drogerna fungerar och identifiera vad du behöver göra som individ för att uppnå de bästa positiva resultaten, oavsett om du är nyinfekterad eller återanvändning med omsorg.

Vad är antiretrovirala läkemedel?

HIV är klassificerad som en retrovirus, vilket innebär att det replikerar i motsats till hur andra virus replikerar. I stället för att transkribera sin genetiska kod från DNA till RNA som de flesta levande organismer, transcriberar HIV sin kod från RNA till DNA.
Genom att identifiera mekanismerna genom vilka HIV replikerar, utvecklade forskare droger som kan störa specifika steg i virusets livscykel. Dessa läkemedel, som vi refererar till som antiretrovirala medel, används i kombinationsterapier för att undertrycka viral replikation till en punkt där det anses odetekterbart.
Medan mycket effektiva antiretrovirala läkemedel inte utrotar viruset utan snarare hindrar dess förmåga att replikera. Genom att göra det förblir immunsystemet intakt och det är bättre att bekämpa sjukdomar (så kallade opportunistiska infektioner) som kan uppstå om immunförsvaret äventyras.

Hur fungerar antiretrovirala medel?

Antiretroviral terapi fungerar genom att förhindra HIV från att replikera i nyckelfaser i sin livscykel, i stort sett definierad som:

Attachment-det stadium där HIV fäster sig till en värdcell
Fusion-scenen där HIV smälter till det cellulära membranet och sätter sitt genetiska material in i värdcellen
Omvänd transkription - scenen där virus-RNA transkriberas till DNA
Integration - det stadium där HIV: s DNA integreras i värdcellernas kärna (med hjälp av integrasenzymet), effektivt kapning av den genetiska maskinen
Transkription - scenen när hiv använder den maskinen för att skapa byggstenarna för nya virus
Montering-scenen där ett omogat virus monteras och flyttas mot ytan av värdcellen
Budding och mognad - det stadium där viruset bokstavligen knyter från värdcellen med hjälp av proteasenzymet för att skapa ett helt moget virus

Genom att använda en kombination av läkemedel (som hämmar två eller flera steg i livscykeln), är HIV: s förmåga att replikera nästan helt stoppad, med bara några få mutantvirus som kan fly och cirkulera fritt i blodflödet.

Klasser av antiretrovirala läkemedel

Det finns för närvarande fem klasser av antiretroviralt läkemedel, vilka varje klassificeras av scenen av livscykeln som de hämmar:

Fusionsinhibitorer
Nukleosid-omvänt transkriptashämmare
Non-nukleosid revers transkriptashämmare
Integrashämmare
Proteashämmare

Av dessa fem klasser finns 39 olika antiretrovirala läkemedel godkända av U.S. Food and Drug Administration, inklusive 12 fastdoskombinationer (FDC) som innehåller två eller flera droger.

Varför kombinationsbehandling fungerar

HIV är typiskt sammansatt av en primär viraltyp (kallad "vildtyp" -virus) såväl som en uppsjö av virala mutationer, var och en med unika genetiska signaturer och konformationer. Kombinationsterapi används för att undertrycka så många av dessa varianter som möjligt till en punkt där en persons virala belastning anses odetekterbar.
När de används i kombination fungerar antiretrovirala läkemedel som något av ett biokemiskt "tagglag". Om exempelvis läkemedel A inte kan undertrycka en variant genom att undertrycka ett stadium i livscykeln, då kan läkemedel B och C vanligtvis slutföra jobbet genom att attackera ett annat stadium.
Test av genetisk resistens används av läkare för att hjälpa till att identifiera de typer och grader av mutationer som finns inom din virala population. Baserat på testresultatet kan behandlingen anpassas så att de föreskrivna läkemedlen inte bara kan påverka fullständig viral kontroll utan också övervinna eventuella läkemedelsresistenta mutationer som kan existera inom viruspopulationen.

När ska man börja antiretroviral terapi

I maj 2014 reviderade US Department of Health and Human Services (DHHS) sina riktlinjer för hiv-behandling, som rekommenderade genomförandet av terapi hos alla vuxna som diagnostiserats med HIV, oberoende av CD4-tal eller sjukdomsstadiet. Tidigare rekommenderades behandling endast när en persons CD4-tal sjönk under tröskeln på 500 celler / ml.
DHHS-beslutet stöddes av bevis för att tidig behandling är förknippad med ett antal positiva resultat, nämligen:

En minskning av risken för sjukdomar i samband med HIV-infektion
En minskning av risken för överföring från moder till barn
En minskning av risken för HIV-överföring

Den senare rekommendationen stöds vidare av bevis för att antiretroviral terapi kan minska infektiviteten hos en person som lever med HIV, en strategi som kallas Behandling som förebyggande (eller TasP). Det har också visat sig att personer som är försedda med tidig HIV-behandling är 53 procent mindre benägna att utveckla allvarlig sjukdom, både HIV-och icke-hiv-relaterade.
Däremot kan uppskjutande behandling tills en persons CD4-tal sjunker under 200 (sjukdomssteget som kallas AIDS) kan minska den personens livslängd med i genomsnitt 15 år.

Vilka droger ska jag börja med?

Medan behandlingsriktlinjerna regelbundet kommer att förändras och utvecklas med frisläppande av nya läkemedel eller vetenskaplig information, förespråkar den nuvarande vetenskapssamhället användningen av ny generationens integrashämmare och nukleosidanaloger vid förstahandsbehandling.
Syftet med förstahandsbehandling är att förskriva de läkemedel som kommer att ge det enklaste doseringsschemaet, de minsta biverkningarna och lägsta risken för utvecklingen av läkemedelsresistens. Idag finns många läkemedelskombinationer tillgängliga i ett enda piller, en gång dagligen, vilket kan förbättra personens förmåga att upprätthålla nivåerna av vidhäftning som är nyckeln till behandlingssucces.
Detta är särskilt viktigt eftersom den nuvarande forskningen tyder på att personer som behöver behandling måste behålla mer än 90 procent vidhäftning för att uppnå de optimala målen för behandling.
Läs mer om de aktuella behandlingsrekommendationer som utfärdats av U.S. Department of Health and Human Services för vuxna som lever med hiv.

Vad händer om en behandling misslyckas?

Om du tar det som föreskrivet ska dina antiretrovirala läkemedel förbli helt effektiva i fem, tio eller till och med 15 år. Detta kan skilja sig från person till person, givetvis beroende på vilken typ av virus man smittar med. Men i allmänhet är behandlingens effektivitet direkt associerad med graden av vidhäftning som en person kan uppnå.
Underlåtenhet att upprätthålla viral kontroll tillåter viruset att replikera fritt, vilket ger läkemedelsresistenta mutationer förmågan att trivas och bli den övervägande varianten. När detta händer, kommer behandlingen att bli mindre och mindre effektiv och sluta sluta fungera helt och hållet. Detta är känt som behandlingssvikt.
I detta skede behöver läkare utföra genetisk resistent testning för att identifiera hur omfattande läkemedelsresistensen är. I vissa fall kan resistans endast påverka en eller två droger; i andra kan hela klasserna bli ineffektiva. Behandlingen kommer då att behöva revideras för att bättre övervinna dessa problem samtidigt som man hanterar de vidhäftningsbarriärer som kan ha orsakat behandlingsfel i första hand.
Läs mer om tips och tricks för att bibehålla optimal vidhäftning mot hiv-terapi.

Varför kan antitretrovirala läkemedel bota HIV?

Medan antiretroviraler kan undertrycka viral replikation, gör de främst det med viruset som cirkulerar fritt i kroppsvätskor.
Inom viruspopulationen kallas en delmängd av viruset provirus, kan integrera sig i celler och vävnader i kroppen som kallas latenta reservoarer. Istället för att replikera och komma fram från infekterade celler delar proviral HIV och replikerar tillsammans med värdcellen, oupptäckt av immunsystemet. Det kan förbli i detta tillstånd i flera år och till och med årtionden, bara för att återkomma när någon behandling är stoppad eller visar sig vara ineffektiv.
Innan forskare kan "sparka" viruset ut ur dessa dolda reservoarer, är det inte troligt att någon agent kan fullständigt utrota hiv, om inte omöjligt.