Förstå sjukförsäkringens undantag och betalningsbar täckning
I slutet av dagen är privata försäkringsbolag och hälsoplaner företag som är inriktade på sin ekonomiska baslinje. Det är därför i deras bästa intresse att utesluta personer med befintliga villkor, ålägga en väntetid innan täckning börjar eller ta ut högre premier och out-of-pocket utgifter för att täcka personer med existerande villkor, eftersom dessa människor sannolikt kommer att kosta försäkringsgivaren mer i skadekostnader. Men sådana bestämmelser är impopulära och gör det svårare för människor att få hälsodäckning, varför olika statliga och federala bestämmelser har reglerat detta problem på de flesta försäkringsmarknaderna.
Ett existerande tillstånd kan vara något så vanligt som högt blodtryck eller allergier, eller lika allvarligt som cancer, typ 2-diabetes eller astma-kroniska hälsoproblem som påverkar en stor del av befolkningen.
Före 2014, i de flesta stater kan en individuell marknadshälsoplan (det slag du köper dig själv, i motsats till att få från en arbetsgivare) neka täckning för allt som är relaterat till ditt existerande tillstånd, debitera dig högre premier baserat på din medicinska historia , eller till och med avvisa din ansökan helt och hållet. Och om du anmälde dig till en arbetsgivares plan så mötte du potentiella väntetider för existerande tillståndsdäck om du inte hade behållit kontinuerlig täckning innan du registrerade dig i den nya planen.
Prisvärd vårdslagen och förevarande villkor
Ett av kännetecknen för patientskyddslagen och prisvärd vårdslagen som undertecknades i mars 2010 var att eliminera existerande tillståndskrav enligt hälsoplaner.Effektiv från och med september 2010 kunde barn under 19 år med redan existerande villkor inte nekas tillgång till deras föräldrars hälsoplan och försäkringsbolag fick inte längre utesluta existerande villkor från barnets hälsodekning.
Från och med januari 2014 krävdes alla nya stora hälsoplaner (inklusive de som såldes i utbytet och planer som sålts utanför börsen) garanteras, vilket innebär att existerande villkor inte längre kan beaktas när En sökande registrerar sig. Premium kan endast variera beroende på ålder, postnummer, tobaksbruk och familjestorlek. Så en person i mitten av cancerbehandling kommer att betala samma premie som sin samma ålder granne som är helt frisk och cancerbehandlingarna kommer att omfattas av den nya hälsoplanen.
Senare i den här artikeln tar vi en titt på utvidgningen av planer som inte är en stor medicinsk täckning (och det fortsätter att utesluta existerande villkor) under Trump Administration. Men först, ta en titt på hur existerande förhållanden behandlades innan ACA: s reformer trädde i kraft:
Pre-ACA Pre-Existing Condition Exclusion
Pre-ACA, ett existerande tillstånd kan påverka din sjukförsäkring. Om du ansökte om försäkring på den enskilda marknaden, skulle vissa sjukförsäkringsbolag acceptera dig villkorligt genom att tillhandahålla en existerande villkor för uteslutning, eller en fullständig uteslutning i det existerande tillståndet.Även om hälsoplanen hade accepterat dig och du betalade dina månatliga premier, skulle du inte ha haft täckning för någon vård eller tjänster relaterade till ditt existerande tillstånd. Beroende på policyn och statens försäkringsbestämmelser kan denna uteslutningsperiod sträcka sig från sex månader till permanent uteslutning.
Individuella marknadsplaner
Lori var till exempel en 48-årig frilansskribent, som fick hälsotäckning på den individuella marknaden före ACA. Hon har högt blodtryck som styrdes väl på två mediciner. Hon bestämde sig för att köpa sin egen sjukförsäkring som inkluderade drogdäck. Den enda prisvärda hälsoplanen hon kunde hitta hade en 12-månaders uteslutningsperiod för sitt höga blodtryck. Under de första 12 månaderna av hennes politik nekades alla hennes påståenden (inklusive doktorsbesök och mediciner) i samband med hennes höga blodtryck. Men inom det första året av täckning fick hon också influensa och en urinvägsinfektion, som båda var helt täckta eftersom de inte var existerande.
Även om tillfälliga existerande villkor uteslutande perioder användes, var det också vanligt att se permanenta existerande villkor uteslutningar på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden. Under dessa undantag skulle det befintliga villkoret aldrig omfattas av planen. En person som bröt en arm i en snowboardolycka i tonåren och slutade med en titanstång i armen hade kanske blivit erbjuden en plan på den enskilda marknaden senare men med permanent uteslutning på allt som hänför sig till "intern fixering" (dvs. stången och ytterligare hårdvara) i armen.
När ACA antogs, blev existerande villkor uteslutningar mindre vanliga, och ökning av försäkringsräntorna var oftare. Så i Lori ovanstående exempel kunde ett sjukförsäkringsbolag ha kommit överens om att täcka Lori fullständigt (inklusive hennes högt blodtryck), men med ett premie som var 25 procent eller 50 procent högre än standardräntan för någon hennes ålder.
Nu när ACA har implementerats, är existerande villkor inte längre en faktor i prissättning eller behörighet, och försäkringsansökningar frågar inte längre om vårdhistoria när folk registrerar sig.
Arbetsgivare-sponsrade planer
Om du fick försäkring på jobbet, beroende på din arbetsgivare och de hälsoplaner som erbjuds, kan du ha haft en existerande exkluderingsperiod. Uteslutningsperioden var emellertid begränsad till 12 månader (18 månader om du anmälde dig sent i hälsoplanen) och gäller endast de hälsoförhållanden som du sökte efter behandling under de sex månaderna innan du gick in i hälsoplanen (dessa förbättrade skydd under arbetsgivaren -sponserade hälsoplaner berodde på HIPAA, diskuteras nedan).
Till exempel fick 34-årige Mike ett nytt jobb efter att ha varit arbetslös och oförsäkrad i nästan ett år. Hans nya företag gjorde det möjligt för medarbetare att delta i sin hälsoplan i slutet av den första löneperioden. Mike hade mild astma och upprätthöll en knäskada som spelade basket när han var på 20-talet. Men under de sex månaderna före den tid han gick in i arbetsgivarens hälsoplan hade han inga doktorsbesök och tog ingen medicinering. Han var därför inte föremål för någon uteslutningsperiod för hans existerande villkor. Strax efter att han började arbeta förvärrade hans astma, men han var helt täckt för all sin astmarelaterade vård eftersom det inte ansågs vara ett redan existerande tillstånd eftersom han inte hade fått behandling för det under sex månader före inskrivning i sin arbetsgivares plan.
Nu när ACA har implementerats spelar det ingen roll om Mike hade täckning innan han gick med i sin nya arbetsgivares plan eller om han sökte behandling för några medicinska förhållanden under månaderna innan han gick med i planen - hans existerande villkor är antingen täckta sätt.
HIPAA och kreditabel täckning
1996 gick kongressen om HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act), en lag som ger ett betydande skydd för dig och dina familjemedlemmar, särskilt när du går in i en plan som erbjuds av en arbetsgivare. Dessa skydd omfattar:- Begränsningar av användningen av existerande villkor uteslutningar i arbetsgivarens sponsrade hälsoplaner.
- Förhindrar att arbetsgivare-sponsrade hälsoplaner diskriminerar dig genom att neka dig täckning eller ta ut dig mer för täckning baserat på din eller en familjemedlems hälsoproblem.
- Garanterar vanligtvis att om du köper sjukförsäkring kan du förnya din täckning oavsett hälsoförhållanden i din familj.
Och även om HIPAA-skydd inte omfattade privatmarknadstäckning, hade vissa stater antagit förordningar som gjorde att HIPAA-stödberättigade personer kunde köpa garanterad problemskydd på den enskilda marknaden (HIPAA-stödberättigande innebär att personen hade minst 18 månaders kreditgivningsskydd utan att en klyfta på mer än 63 dagar och den senaste kreditvärdiga täckningen var under en arbetsgivares sponsrad plan, en statsplan eller en kyrkplan, och den enskilda måste ha uttömd COBRA om den var tillgänglig och kan inte vara berättigad för Medicare eller Medicaid).
Men i de flesta stater, före 2014, om HIPAA-stödberättigade individer behövde köpa egen sjukförsäkring och hade existerande villkor var deras enda garanterade emissionsalternativ den statsfinansierade högriskpoolen.
Trots att Trump-administrationen och republikanerna i kongressen försökte (upphäva) att upphäva och ersätta ACA år 2017, skulle ACA-upphävande inte ha påverkat HIPAA, som föregår ACA med nästan två decennier.
Betalningsbar täckning
En viktig egenskap hos HIPAA är känd som kreditabel täckning. Betydningsfull täckning är sjukförsäkring som du hade innan du registrerade dig i din nya hälsoplan, så länge den inte avbröts av en period av 63 eller flera dagar. Mängden tid som du hade "krediterbar" sjukförsäkring kan användas för att kompensera en existerande villkorslängdsperiod i din nya arbetsgivares sponsrade hälsoplan innan ACA eliminerade existerande villkor uteslutningsperioder.Poängen: Om du hade minst 18 månaders hälsotäckning vid ditt tidigare jobb och du anmälde dig till din nya arbetsgivares sponsrade hälsoplan utan en paus på 63 dagar eller mer, kunde din nya hälsoplan inte leda till en existerande villkorstillstånd. Detta konsumentskydd var redan på plats före ACA, och insatser för att upphäva och ersätta ACA (2017 men även potentiella framtida insatser) skulle inte påverka denna bestämmelse, eftersom den ingår i HIPAA snarare än ACA.
Greg bestämde till exempel att byta jobb för bättre marknadsföringsmöjligheter. Han arbetade med en rekryterare och hittade ett nytt jobb, som han började två veckor efter att han avgått från sin tidigare position. Hans nya jobb erbjöd liknande sjukförsäkring, tillgänglig efter den första arbetsmånaden, och han deltog i en familjeplan. Även om Greg var i god hälsa hade hans fru typ 2-diabetes och ett av hans barn hade astma.
Greg hade jobbat för sitt tidigare företag i 2 år, under vilken tid hans familj var täckt under den arbetsgivarens plan. Han hade ingen täckning under de två veckorna han var mellan jobb och för den första månaden av sitt nya jobb, men hans oförsäkrade varaktighet var mindre än 63 dagar. Så trots Gregs hälsoplan kunde han inte införa en existerande villkor för uteslutning.
Nu när ACA har implementerats kan Gregs arbetsgivare inte införa existerande villkor för väntetider på nya inskrivningar, oavsett deras historia eller sjukförsäkring historia. Men även utan ACA skulle Gregs familj ha skyddats från existerande villkor uteslutningar och väntetider, nu till HIPAA.
Existerande Villkor och Trump Administration
President Trump satsade på ett löfte att upphäva och ersätta ACA. Han tog kontor med en republikansk majoritet i både kammaren och senaten, och republikanska lagstiftare hade drivit för ACA-upphävande under Obama-förvaltningen.Men när verkligheten av upphävandet var inom räckhåll kunde republikanska ledare i kongressen inte få tillräckligt med stöd för att klara några av ACA-upphävande räkningar som ansågs 2017. Huset passerade den amerikanska hälsovårdslagen för att upphäva delar av ACA, men flera versioner av propositionen misslyckades att passera i senaten så att åtgärden aldrig antogs.
ACA har inte upphävts
Från och med 2018 var den enda bestämmelsen i ACA som upphävdes den individuella mandatstraffen, med upphävande som gäller från och med 2019. Människor som var oförsäkrade år 2018 är fortfarande föremål för ett straff, men de som är oförsäkrade 2019 och senare kommer att inte en straff, om inte deras stat genomför en (Massachusetts hade redan ett individuellt mandat före ACA, DC och New Jersey har skapat individuella mandat för 2019 och därefter, och Vermont kommer att ha ett individuellt mandat från och med 2020).
Några av ACA: s skatter (skatt på medicinsk utrustning, Cadillac-skatten och sjukskatteavgiften) försenades i början av 2018 under den fortsatta budgetresolutionen, men har inte upphävts.
Och alla ACAs konsumentskydd, inklusive bestämmelserna om befintliga villkor, är intakta från och med 2018. Faktum är att det rallyade rop om existerande tillståndsbrister som dömde ACA-upphävandeinsatserna 2017, med miljontals människor kontakta lagstiftare och uttrycka bekymmer för att försvagning eller upphävande av ACA skulle återgå till de dagar som existerande villkor uteslutningar och påträngande medicinska historia frågor om sjukförsäkring ansökningar.
Planer som utesluter existerande förhållanden blir allt vanligare på grund av nya federala bestämmelser
För närvarande är ACA intakt och stora lagstiftningsinsatser för att upphäva och ersätta det har i stor utsträckning lagts på plats. Det kommer sannolikt att förbli fallet åtminstone de närmaste åren, eftersom demokraterna fick kontroll över representanthuset i 2018-valet.
Men Trumpadministrationen har infört nya regler som gör att icke-ACA-kompatibel hälsodäckning är mer tillgänglig. Detta inkluderar associeringshälsoplaner för småföretag och ensamägare samt kortfristiga hälsoplaner för individer.
Association Health Planer
Med utvidgad tillgång till associeringshälsoplaner, som Trump-förvaltningen föreslog i början av 2018 och färdigställdes i juni 2018, kan små grupper och egenföretagare få täckning enligt stora koncernregler som är mycket mer avslappnade än små grupp- och enskilda marknadsregler i termer överensstämmer med ACA. När det gäller existerande villkor behöver stora koncernplaner inte inkludera täckning för alla ACA: s väsentliga hälsoeffekter, och stora gruppförsäkringsbolag kan basera premier på gruppens medicinska historia, vilket inte är tillåtet på de enskilda eller små gruppmarknaderna.
Kortsiktiga hälsoplaner
Dessutom tillåter de nya bestämmelserna för kortsiktiga hälsoplaner, som slutfördes i augusti 2018 och trädde i kraft i oktober 2018, att försäkringsbolagen erbjuder "kortsiktiga" planer med initiala villkor på upp till 364 dagar och den totala varaktigheten inklusive förnyelser, upp till tre år. Stater kan fortfarande införa strängare bestämmelser, och ungefär hälften av staterna gör det (du kan klicka på en stat på den här kartan för att se hur kortsiktiga hälsoplaner regleras inom staten). Men i stater som inte har egna regler kan kortsiktiga planer ses som ett alternativ till stor sjukvårdsförsäkring - om än ett alternativ som erbjuder mycket mindre robust täckning men till ett lägre pris.
Definitionen på upp till 364 dagar användes redan på federal nivå före 2017, men Obama-administrationen ändrade definitionen så att kortsiktiga planer inte kunde ha längre tid än tre månader (Obama Admin-regeln slutfördes år 2016, men trädde inte i kraft till 2017). Men den nya regel som tillåter kortsiktiga planer att ha en total varaktighet på upp till tre år är ny under Trump Administration.
Detta är viktigt eftersom kortsiktiga planer alltid har undantagits från ACA: s regler. De kan och gör basen berättigande till medicinsk historia, och de tenderar att ha uteslutningar av filt för något som är relaterat till ett existerande tillstånd. Att tillåta människor att behålla dessa planer i upp till tre år (i de stater där försäkringsgivare erbjuder det alternativet) innebär att fler personer kommer att ha täckning enligt planer som inte täcker existerande villkor. Dessa planer kommer uppenbarligen bara att vädja till friska människor, vilket lämnar sjuka personer i ACA-kompatibla försäkringspoolen. Det kommer i sin tur att driva upp premier på ACA-kompatibla marknaden (detta var en tydligt definierad faktor som körde ökningar för 2019 enskilda marknadsförsäkringar rikstäckande). Men de ACA-kompatibla planerna kommer att fortsätta att täcka existerande villkor.
Redan innan Obama-administrationen begränsade kortsiktiga planer till tre månader, lät vissa stater inte tillåta dem alls, och andra stater begränsade dem till sex månader i tiden (antalet stater med restriktioner för längden på kortsiktiga planer har ökade år 2018, med flera stater som pressar tillbaka mot de nya federala reglerna). Men oavsett tillgänglighet anses personer som köper kortfristig försäkring inte försäkrade i ACA: s ögon. Kortfristig sjukförsäkring är inte minsta viktiga täckning, så att personer som använder kortsiktiga planer omfattas av ACA: s individuella mandatstraff. Men det här straffet gäller inte längre från och med 2019, eftersom det prospektivt upphävdes som en del av GOP-skatteavgiften. Så medan vissa människor kanske har skytt bort från kortsiktiga planer före 2017 eftersom de ville undvika ACA: s individuella mandatstraff, gäller inte detta incitament från och med 2019.
För att vara tydlig kommer människor fortfarande att kunna få tillgång till individuell marknadstäckning som inkluderar ACA: s existerande tillståndsskydd. Men när lagstiftningsförsök att upphäva ACA misslyckades började Trump Administration arbeta för att slappna av reglerna genom reglerande åtgärder. Och när planer som inte täcker existerande villkor och / eller väsentliga hälsofördelar görs mer allmänt tillgängliga, är det på konsumenterna att se till att de fullt ut förstår planen de köper.
källor:
